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贾戈卫生院自查报告

根据上级卫生健康行政部门关于开展医疗机构自查自纠工作的统一部署，贾戈卫生院高度重视，立即组织全院职工开展全面自查工作。通过查阅资料、现场检查、座谈访谈、数据分析等方式，对医疗质量、安全管理、公共卫生服务、财务管理、药事管理、设备管理、信息化建设、医德医风等方面进行了系统排查，现将自查情况报告如下：

一、医疗质量管理工作情况

（一）核心制度落实情况。严格执行首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等18项核心制度。2023年1-10月，共开展三级查房1260次，疑难病例讨论48次，会诊32次，抢救危重患者26例，抢救成功率达92.3%。医疗文书书写规范率由去年的85%提升至92%，归档及时率达100%。但存在个别病历上级医师查房记录不及时、手术安全核查记录不完整等问题，已责令相关科室限期整改。

（二）医疗技术临床应用管理。建立医疗技术临床应用管理目录，对一类技术进行备案管理，二类技术严格按照审批程序开展。目前开展的临床技术项目共42项，均符合医院等级及人员资质要求。2023年新增中医适宜技术6项，开展新技术应用培训12次，参与人员覆盖率达100%。

（三）合理用药管理。成立药事管理与药物治疗学委员会，每月开展处方点评，2023年共点评处方12000张，平均合格率95.6%，不合理处方主要表现为适应症不适宜、用法用量不当、重复用药等。严格执行抗菌药物分级管理制度，住院患者抗菌药物使用率控制在45%以内，门诊抗菌药物处方比例22%，均低于国家规定标准。开展临床药师查房120次，参与临床会诊18次，为合理用药提供专业支持。

（四）院感控制管理。建立院感管理三级网络，配备专职院感管理人员2名。2023年开展院感知识培训6次，考核合格率98%。每月对手术室、产房、检验科等重点科室进行环境监测，共监测空气、物体表面、手卫生等样本480份，合格率99.2%。医疗废物分类收集、暂存、转运符合规范要求，污水处理系统运行正常，排放指标达标。手卫生依从性较去年提升15%，达到85%。

（五）急诊急救能力建设。急诊科配备医护人员12名，抢救设备齐全，包括除颤仪、呼吸机、监护仪等设备23台件，均处于完好备用状态。2023年开展急诊急救技能培训4次，组织应急演练3次，成功救治急性心梗、脑卒中、创伤等急危重症患者156例。与上级医院建立绿色通道，双向转诊患者86例，转诊及时率100%。

二、公共卫生服务工作情况

（一）基本公共卫生服务项目实施。2023年规范建立居民健康档案32658份，电子建档率96.8%，档案更新率85%。开展65岁及以上老年人健康管理3256人，健康体检率78.5%，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范管理，管理率分别达82%、79%，规范管理率分别为75%、72%。0-6岁儿童健康管理2156人，孕产妇健康管理865人，均达到国家考核标准。预防接种门诊达到规范化建设标准，一类疫苗接种率达99.8%，二类疫苗接种率85%，无预防接种差错事故发生。

（二）传染病防控工作。建立健全传染病报告管理制度，配备专职疫情报告员2名，2023年共报告法定传染病36例，报告及时率、准确率均为100%。规范开展结核病、艾滋病等重点传染病防治工作，完成结核病随访管理45例，艾滋病自愿咨询检测120人次。加强发热门诊规范化建设，严格执行预检分诊制度，做好新冠肺炎等呼吸道传染病监测预警工作。

（三）健康教育与健康促进。设置健康教育宣传专栏12个，每月更新内容，开展健康知识讲座48场，公众健康咨询活动24次，发放宣传资料15万份，制作健康科普视频25个，通过微信公众号推送健康知识120期，居民健康素养水平较去年提升2.5个百分点。

（四）家庭医生签约服务。组建家庭医生签约服务团队12个，签约居民12560户，签约率达45%，重点人群签约率78%，签约居民履约率85%，续约率82%。为签约居民提供个性化健康管理服务，开展上门服务320人次，受到群众广泛好评。

三、医院管理工作情况

（一）人事管理。现有职工126人，其中卫生专业技术人员105人，占比83.3%，中级以上职称35人，占卫生专业技术人员33.3%。建立健全人事管理制度，规范人员招聘、录用、考核、晋升等程序，2023年组织职工参加继续医学教育120人次，业务培训45次，开展技能竞赛3次，提升了职工业务素质。

（二）财务管理。严格执行国家财经法律法规和财务管理制度，建立健全内部控制制度，规范财务收支行为。2023年实现业务收入1560万元，同比增长12%，支出1480万元，收支结余80万元。严格执行医疗服务价格政策，无乱收费、分解收费等违规行为，药品、耗材集中采购率达100%，无违规采购行为。

（三）药事管理。严格执行药品管理法及相关规定，建立健全药事管理制