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医院感染管理质量存在问题及整改措施

当前医院感染管理工作中存在的问题主要体现在多个层面，首先是认知与制度层面，部分医务人员对医院感染管理的重视程度不足，存在重医疗轻防控的现象，认为感染控制是感染管理部门的职责，与自身关系不大，导致在临床操作中忽视感染防控细节，例如在进行侵入性操作时未严格执行无菌技术规范，手术前备皮不规范导致皮肤损伤增加感染风险，或者在接触患者前后未严格执行手卫生流程。同时，医院感染管理制度建设滞后于临床实践需求，部分规章制度未及时根据最新的国家规范和指南进行更新，存在内容笼统、可操作性不强的问题，例如对于多重耐药菌感染患者的隔离措施仅规定“严格隔离”，但未明确具体的隔离标识、防护用品使用规范、环境清洁消毒频次等细节，导致临床科室执行标准不统一。此外，制度执行缺乏有效的监督考核机制，虽然制定了手卫生、消毒灭菌等相关制度，但日常检查多以定期抽查为主，覆盖面有限，且对违规行为的处罚力度不足，难以形成有效震慑，部分科室甚至存在应付检查的现象，检查时严格执行，检查后恢复原状。

在具体操作层面，手卫生依从性低是普遍存在的突出问题，监测数据显示部分科室手卫生依从性不足50%，主要原因包括医务人员工作繁忙时顾不上执行手卫生，认为“快速操作不会导致感染”，手卫生设施配置不合理，例如病房门口、治疗车旁未配备速干手消毒剂，或手消毒剂长期缺货、过期，洗手池数量不足导致多人共用，以及手卫生宣传培训形式单一，多以理论讲座为主，缺乏实际操作考核和情景模拟演练，医务人员对手卫生的重要性认识不足，不清楚不同操作对应的手卫生指征。消毒灭菌环节存在较多安全隐患，消毒供应中心对复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程执行不到位，例如对污染严重的器械未进行预处理，清洗时未拆卸到最小单元，导致清洗不彻底，生物监测合格率虽然达到100%，但过程监测存在漏洞，如灭菌器日常运行参数记录不完整，化学指示卡未按要求放置或未认真观察变色情况。临床科室使用中的消毒剂管理混乱，存在过期消毒剂仍在使用的情况，部分科室为图方便，将酒精、碘伏等消毒剂分装到无标识的小瓶中，导致无法追溯开启时间和有效期，皮肤消毒剂浓度监测频次不足，未能定期检测其有效浓度是否符合要求。此外，环境清洁消毒效果不佳，清洁人员未接受系统的感染防控培训，不清楚不同区域的清洁消毒要求，使用的清洁工具未按规定分区使用，存在交叉污染风险，例如用同一个拖把清洁病房和卫生间，清洁消毒频次未根据患者情况进行调整，对于感染性疾病患者的床单元，仍按照普通患者的标准进行每日一次清洁消毒，未能做到一床一巾一消毒。

重点部门和重点环节管理薄弱，手术室作为高风险区域，存在手术器械包灭菌信息追溯不完善的问题，部分手术包外的灭菌指示胶带未标注灭菌日期和失效日期，手术人员无菌技术操作不规范，例如手术衣袖口污染后未及时更换，戴无菌手套后接触非无菌物品，手术间空气质量监测频次不足，未按规定每月进行空气培养，且对监测结果超标未进行原因分析和整改。重症医学科（ICU）患者多为危重、免疫力低下人群，感染风险极高，但存在呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性尿路感染（CAUTI）、中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）等医院感染防控措施落实不到位的情况，例如呼吸机管路更换不及时，未严格遵循“湿化瓶每日更换、螺纹管每周更换”的规定，气管切开患者吸痰时未严格执行无菌操作，吸痰管重复使用或未做到一人一管一用；导尿管护理不到位，尿道口清洁消毒不彻底，未每日评估导尿管留置必要性导致留置时间过长；中心静脉导管穿刺部位护理不规范，敷料松动或污染后未及时更换，未严格执行无菌透明敷料每7天更换、纱布敷料每48小时更换的制度。新生儿科对暖箱、蓝光箱的清洁消毒不彻底，清洁后未进行效果监测，医护人员接触新生儿前手卫生执行不到位，存在未洗手就直接接触多个新生儿的情况，新生儿使用的奶瓶、奶嘴等物品清洗消毒流程不规范，存在交叉感染风险。

多重耐药菌管理存在短板，主要表现为监测预警机制不健全，临床微生物实验室未能及时将多重耐药菌检测结果反馈给临床科室和感染管理部门，导致感染患者未能被及时隔离，部分科室对多重耐药菌感染患者的隔离措施落实不到位，未在床头和病历夹上放置隔离标识，医护人员进入病房时未按要求穿戴防护用品，诊疗用品未做到专人专用，导致多重耐药菌在科室内部传播。抗菌药物不合理使用现象依然存在，部分临床医师在未明确病原菌的情况下盲目使用广谱抗菌药物，存在无指征用药、用药剂量过大、疗程过长等问题，加剧了细菌耐药性的产生，医院对抗菌药物临床应用的监管力度不足，虽然建立了抗菌药物分级管理制度，但对越级使用抗菌药物的审批流程执行不严格，对不合理用药行为的干预和处罚措施不到位。此外，多重耐药菌感染患者的环境清洁消毒不彻底，清洁人员对多重耐药菌污染的环境表面清洁消毒意识不足，未使用含氯消毒