生活质量调查表（QLQ-C30 中文版）.docxVIP

生活质量调查表（QLQ-C30中文版）

尊敬的患者：您好！

这份问卷旨在了解您最近一周的生活质量情况。请您根据自己的实际感受，在每个问题对应的选项上打“√”。您的回答将对医疗服务改进提供重要参考，所有信息都会严格保密，请放心如实填写。

填写说明：每个问题均有5个选项，对应不同的感受程度，具体含义如下：

1分：完全没有

2分：有一点

3分：中等程度

4分：相当多

5分：非常多

（注：功能领域条目为正向计分，得分越高表示功能越好；症状领域条目为反向计分，得分越高表示症状越严重）

一、功能领域

问题条目

1分

2分

3分

4分

5分

1.您能完成日常的体力活动吗？（如散步、购物、做家务）

□

□

□

□

□

2.您能进行正常的工作吗？（包括家务、志愿工作等）

□

□

□

□

□

3.您能处理自己的个人卫生和穿衣吗？

□

□

□

□

□

4.您有足够的精力进行日常活动吗？

□

□

□

□

□

5.您的食欲怎么样？

□

□

□

□

□

6.您能享受自己的爱好或休闲活动吗？

□

□

□

□

□

7.您与家人、朋友的社交活动受影响吗？

□

□

□

□

□

8.您对自己的身体形象满意吗？

□

□

□

□

□

9.您能清晰地思考和集中注意力吗？

□

□

□

□

□

10.您对自己的生活质量总体满意吗？

□

□

□

□

□

二、症状领域

问题条目

1分

2分

3分

4分

5分

11.您感到疲劳或乏力吗？

□

□

□

□

□

12.您感到疼痛吗？

□

□

□

□

□

13.您有恶心或呕吐的感觉吗？

□

□

□

□

□

14.您有呼吸困难的情况吗？

□

□

□

□

□

15.您有失眠的情况吗？（难以入睡、易醒、早醒）

□

□

□

□

□

16.您感到便秘吗？

□

□

□

□

□

17.您有腹泻的情况吗？

□

□

□

□

□

18.您感到经济困难吗？（因疾病治疗产生的经济压力）

□

□

□

□

□

三、附加问题（可选）

您的年龄：□18-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61-70岁□70岁以上

您的性别：□男□女

您的疾病诊断：___________________________

您当前的治疗阶段：□未治疗□化疗中□放疗中□手术后恢复期□康复期□其他：__________

其他补充说明（如有）：___________________________

感谢您的配合！

调查日期：______年____月____日

调查员（签名）：___________________________