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航空维修人为差错影响因素分析

目录

TOC\o1-3\h\u29338航空维修人为差错影响因素分析 1

82361.1航空维修人为差错的分类 1

259311.1.1察觉类人为差错 1

71331.1.2理解类人为差错 2

225331.1.3建立目标上的人为差错 2

283871.1.4谋略和程序上的人为差错 3

182941.1.5执行上的人为差错 3

104041.2维修人为因素的特点 3

156391.1.1维修人为差错的必然性 3

117041.1.2维修人为差错的规律性 4

41181.3航空维修特点 5

209011.3.1航空维修的管理特点 5

6881.3.2航空维修工作内容及特点 6

162161.4人为差错产生的内在机理 7

182291.4.1经典事故模型分析 7

119231.4.2航空维修人为差错因素模型总结 10

46811.4.3航空维修人为差错影响因素解析 11

55471.4.4航空维修人为差错分析框架设计原则 12

194931.4.5航空维修人为差错分析框架建立 13

随着飞机制造技术和硬件的升级，虽然飞机安全性越来越可靠，但是由于维修工作最终是由人执行，人不仅易受自身状态影响，还容易受外界因素影响[21]。本章内容通过从航空维修实际情况分析，在经典事故模型和相关事故理论的基础上，深入剖析航空维修人为差错的内因。

1.1航空维修人为差错的分类

从人的认识角度分析，人为差错可分为“理解”、“谋略和程序”、“执行”、“觉察”和“目标建立”五大类，下面具体介绍五类人为差错。

1.1.1察觉类人为差错

该类差错主要是由于维修人员对于现行有效资手册资料理解不准确，没有仔细研读资料或者遗漏资料中的重要提示。

没有重视或者不熟悉手册内容

此类差错往往很难提前发现，如果维修人员对手册内容不熟悉或者根本不重视的话，很容易产生隐性事故，当发展到某一程度时会造成重大维修事故。例如，土耳其一架波音757飞机，在起飞五分钟就发生事故，飞行中突然失去控制并左倾坠毁于海中，最终造成189人全部遇难[22]。经调查，造成这一事件的原因是皮托管失效，皮托管内进入胡蜂，致使皮托管堵塞，不能提供正确的空速，最后造成这一事故的发生。该航空公司维护手册明确要求，当飞机停场时需要维修人员给皮托管套上保护套以免外来物进入，而维修人员并没有按照要求去做，这是典型的不按照手册施工，缺乏对手册的重视。

由于中断等原因，忘记已有注意事项

此类差错属于较难发现型，这种差错普遍存在于维修领域。比如，施工前看了施工步骤，也注意了关键提示，而施工时由于某些原因中断后忘记完成，进而产生维修差错。

对指令的错误理解

此类差错常发生于任务中断后的再次执行时，比如交接班时，交班人对接班人没有交接清楚，或者接班人对交班人的口述理解差错，例如，交班人指定说左发滑油量不足，需补充，而接班人误听为右发滑油量不足，同时没有去驾驶舱滑油量指示器去核实情况，最后导致右发滑油量偏离手册标准的维修差错。

1.1.2理解类人为差错

与其它类型的差错相比，此类差错包括更多类型的差错，主要集中在与人为因素密切相关的专业技能上。

准备工作不到位（关键步骤不明确）

对于维修人员来说，在执行航线大项工作时，如更换发动机或辅助动力装置时，由于工卡步骤繁杂，注意事项较多，若在生产准备时未充分评估风险点，那么，在施工过程中维修人员容易忽略一些风险点，或者对施工步骤产生错误理解，这些因素叠加起来容易造成维修人员受伤或者设备的损坏，从而产生维修差错。

理论知识欠缺，推理性差错

此类差错主要发生于一线维修排除故障工作中。当飞机出现故障，飞机各个系统存在错综复杂的联系。例如，发动机和引气系统，电源与空调系统等，当某一系统发生故障时，如果仅仅考虑当前系统，而没有去分析推理相关系统，最终不能从全局把控故障，可能造成不必要的时间成本和航材消耗。

1.1.3建立目标上的人为差错

此类差错主要表现为维修任务制定不合理，任务量和人力不匹配，或者任务安排不合时宜，没有分清主次，此类差错主要发生在维修控制部门或者带班人员身上[23]。例如，航班大面积延误，维修部门应快速响应并制定合理任务安排，带班人员同时要协调好人力分配，此时应当以保障航班为首要任务，对于不影响适航的计划性任务，在时限范围内可以适当推后。例如，到时限更换灭火瓶等工作。总之，合理的维修任务制定对整个航班运行至关重要，不应在航班紧张时给维修人员安排过量任务，这样会增加人为差错概率。

1.1.4谋略和程序上的人为差错

所谓谋略，即维修人员面对紧急的突发事件，没有或者想不到手册或者程序的依据，但又必须