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强直性脊柱炎诊断及治疗指南

引言

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种慢性、进行性的炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。其病程迁延，若不及时诊治，可导致脊柱强直、畸形，严重影响患者的生活质量。本指南旨在为临床医生提供关于强直性脊柱炎诊断与治疗的系统性指导，以规范临床实践，改善患者预后。

一、诊断标准与评估

（一）临床表现

AS的临床表现多样，早期症状常不典型，易被忽视或误诊。

1.炎性腰背痛（InflammatoryBackPain,IBP）：这是AS最具特征性的早期表现。通常起病隐匿，多见于青壮年男性。疼痛特点为：休息后加重，活动后缓解；夜间痛明显，可影响睡眠，严重者可在凌晨因疼痛而醒，需下床活动后方能重新入睡；持续时间通常超过3个月。

2.外周关节炎：部分患者可出现外周关节受累，以下肢大关节如髋、膝、踝关节多见，多为非对称性、少关节炎。髋关节受累是AS预后不良的重要因素之一。

3.附着点炎（Enthesitis）：指肌腱、韧带、关节囊等附着于骨的部位发生的炎症。常见部位包括足跟（跟腱炎、足底筋膜炎）、胸肋连接、脊柱棘突、髂嵴等，可引起相应部位的疼痛和压痛。

4.关节外表现：部分患者可出现眼部受累（如前葡萄膜炎/虹膜炎）、皮肤黏膜病变（如银屑病样皮疹、口腔溃疡）、肠道炎症（如克罗恩病、溃疡性结肠炎）等。少数患者可累及心脏、肺脏等。

（二）体格检查

1.骶髂关节检查：如“4”字试验（Patrick试验）可用于评估骶髂关节的活动度和疼痛情况。

2.脊柱活动度检查：包括Schober试验（评估腰椎前屈活动度）、胸廓活动度测量（评估胸廓扩张度）、枕墙距（评估颈椎后伸活动度）等，这些检查有助于评估脊柱受累程度和疾病进展情况。

3.附着点检查：重点检查足跟、髂嵴、胸肋关节等部位有无压痛。

（三）实验室检查

1.HLA-B27检测：HLA-B27阳性对AS的诊断有重要参考价值，但其阳性并不等同于AS，阴性也不能完全排除AS。在AS患者中，HLA-B27阳性率因种族和人群而异。

2.炎症标志物：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）可反映疾病的炎症活动度，在病情活动期可升高，但部分患者可正常。

（四）影像学检查

影像学检查是诊断AS，尤其是确定骶髂关节炎病变程度的关键。

1.X线片：是最基本的影像学检查方法。骶髂关节X线片典型表现为关节间隙模糊、狭窄，软骨下骨硬化、侵蚀，最终可出现关节融合。脊柱X线片可表现为椎体方形变、椎旁韧带钙化、骨桥形成，晚期可形成“竹节样”脊柱。但X线片对早期骶髂关节炎的敏感性较低。

2.骶髂关节CT：较X线片能更清晰地显示骶髂关节的细微结构，对早期骶髂关节炎的检出率高于X线片，有助于发现X线片不易显示的轻微骨质侵蚀和硬化改变。

3.骶髂关节MRI：是目前诊断早期骶髂关节炎最敏感和特异的影像学方法，可显示骨髓水肿、软骨改变等急性炎症表现，对AS的早期诊断具有重要意义。

（五）诊断标准

目前临床上广泛采用的是1984年修订的纽约标准和2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）推荐的中轴型脊柱关节炎分类标准。

1.1984年修订的纽约标准：

*临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

*放射学标准（骶髂关节炎分级≥Ⅱ级双侧或≥Ⅲ级单侧）。

*诊断：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者可确诊。

2.2009年ASAS中轴型脊柱关节炎分类标准（适用于慢性腰背痛≥3个月，发病年龄45岁的患者）：

*影像学提示骶髂关节炎（MRI显示活动性炎症或X线片显示明确的骶髂关节炎）加上≥1个脊柱关节炎（SpA）特征；

*或HLA-B27阳性加上≥2个其他SpA特征。

*SpA特征包括：炎性腰背痛、关节炎、附着点炎（足跟）、眼葡萄膜炎、指（趾）炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、对非甾体抗炎药反应良好、有SpA家族史、HLA-B27阳性、CRP升高。

二、治疗原则与目标

AS的治疗目标是缓解症状和体征、控制炎症、延缓疾病进展、保持良好的脊柱和关节功能、提高患者生活质量、预防脊柱畸形和并发症。

治疗应遵循早期诊断、早期治疗、个体化治疗的原则，强调非药物治疗与药物治疗相结合，必要时考虑手术治疗。

三、治疗方法

（一）非药物治疗

非药物治疗是AS治疗的基础，应贯穿于整个治疗过程。

1.患者教育：使患者了解疾病的性质、病程、治疗方法和预后，树立长期治疗的信心，积极配合治疗。

2.规律运动与物理治疗：

*运动疗法：是维持脊柱生理曲度、增强脊柱旁肌肉力量