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民营医院双控体系工作制度

一、总则

（一）目的与依据

为全面提升我院安全管理水平，有效防范和遏制各类安全事故发生，保障患者、医护人员及医院财产安全，促进医院可持续健康发展，依据国家相关法律法规及行业管理要求，结合我院实际，特制定本制度。

（二）定义

本制度所称“双控体系”，是指风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。风险分级管控是指按照风险发生的可能性和后果严重程度，对识别出的风险进行分级，采取相应的管控措施，将风险控制在可接受范围；隐患排查治理是指对医院运营过程中可能存在的人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良因素和管理上的缺陷进行排查，并对发现的隐患及时进行整改，消除事故苗头。

（三）适用范围

本制度适用于医院各科室、各部门以及所有在岗人员的各项医疗、护理、医技、行政、后勤等活动。

（四）工作原则

1.全员参与，分级负责：医院各级各类人员均有责任参与双控体系建设与运行，明确各级责任，层层落实。

2.预防为主，关口前移：以风险管控为核心，强化源头治理，注重事前预防，防患于未然。

3.科学管控，精准施策：运用科学的方法进行风险辨识、评估和分级，针对不同等级风险采取有效的管控措施。

4.持续改进，动态管理：风险和隐患是动态变化的，双控体系应持续运行，定期评审更新，确保其适用性和有效性。

二、组织机构与职责

（一）领导小组

医院成立双控体系建设工作领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，各科室负责人为成员。领导小组负责统筹规划、组织协调、督促检查双控体系的建立、运行和改进工作。其主要职责包括：

1.审定医院双控体系工作制度及相关实施方案。

2.确定医院风险分级标准和管控原则。

3.组织开展重大风险评估与管控措施的审定。

4.保障双控体系建设所需的人力、物力和财力资源。

5.定期召开会议，研究解决双控体系运行中的重大问题。

（二）工作小组

领导小组下设双控体系工作小组，日常办公机构设在院感科（或医务科/质控科，根据医院实际情况确定），由相关职能科室骨干人员组成。工作小组负责双控体系的具体实施，主要职责包括：

1.组织制定和修订双控体系相关制度、流程和工具。

2.组织开展全院范围内的风险辨识、评估与分级工作。

3.指导各科室、部门制定和落实风险管控措施。

4.组织、协调和监督全院隐患排查治理工作。

5.收集、分析、上报双控体系运行数据和信息，定期向领导小组汇报。

6.组织开展双控体系相关的培训和宣传教育工作。

（三）科室职责

各科室负责人是本科室双控体系运行的第一责任人，负责组织本科室人员开展以下工作：

1.组织本科室风险点的辨识、评估与分级，制定并落实本科室的风险管控措施。

2.建立本科室隐患排查清单，定期开展隐患排查治理工作，并做好记录。

3.及时上报本科室无法独立解决的重大风险和重大隐患。

4.组织本科室人员学习双控体系相关知识，提高风险防范意识和能力。

5.配合医院工作小组开展双控体系的检查、评估和改进工作。

（四）岗位人员职责

全体员工应严格遵守双控体系相关规定，履行以下职责：

1.学习并掌握本岗位相关的风险辨识方法和风险管控措施。

2.积极参与本岗位、本科室的风险辨识和隐患排查工作。

3.严格执行各项操作规程和风险管控要求，杜绝不安全行为。

4.发现隐患或风险变化时，及时向本科室负责人或相关部门报告，并采取可能的应急措施。

三、风险分级管控

（一）风险点辨识

1.辨识范围：覆盖医院所有区域、所有环节、所有活动及所有设备设施，重点关注医疗服务、药品管理、院感控制、消防安全、用电安全、特种设备、危化品管理、信息系统、后勤保障等关键领域。

2.辨识方法：结合医院实际，可采用工作危害分析法（JHA）、安全检查表法（SCL）、故障类型和影响分析法（FMEA）等方法，鼓励员工结合岗位实际提出辨识建议。

3.辨识组织：由工作小组牵头，各科室组织实施，确保全员参与，对辨识出的风险点进行登记汇总。

（二）风险评估

1.评估方法：根据风险发生的可能性（L）和后果严重程度（S），采用定性与定量相结合的方法进行评估。可参考行业通用标准或自行制定评估准则。

2.评估内容：包括但不限于风险发生的可能性、后果的严重程度（人员伤害、财产损失、环境影响、声誉影响等）、现有管控措施的有效性。

（三）风险分级

根据风险评估结果，将风险划分为不同等级。一般可分为：

1.重大风险：可能导致群死群伤、重大财产损失或严重不良社会影响的风险。

2.较大风险：可能导致人员重伤、较大财产损失或不良社会影响的风险。

3.一般风险：可能导致人员轻伤、一般财产损失的风险。

4.低风险：不太可能导致人员伤害，但仍需关注的风险。

具体分级标准和判