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2025年医院病历书写规范

病历，作为医疗行为的原始记录与法律凭证，其书写质量直接关系到医疗质量、患者安全、医患沟通乃至医疗纠纷的防范。随着医疗技术的飞速发展与医疗管理的日益精细化，2025年版的医院病历书写规范在继承既往核心原则的基础上，更加强调了时代适应性、患者中心理念及数据质量的提升。本文旨在解读最新规范的核心要义，为临床医师提供实践指引。

一、病历书写的基本原则

病历书写首要遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的十二字方针。此为亘古不变的基石。

*客观性与真实性：病历内容必须来源于患者的真实病情及医师的亲自诊查，杜绝主观臆断与虚构。任何数据、体征、检查结果均需有迹可循。

*准确性与规范性：遣词造句应精准，避免模糊不清或易产生歧义的表述。医学术语的使用需规范统一，计量单位采用国家法定标准。

*及时性与完整性：病历应在规定时限内完成，确保医疗行为的可追溯性。内容需涵盖患者诊疗全过程的重要信息，无关键遗漏。

*逻辑性与可读性：病历记录应条理清晰，病情演变、诊断思路、治疗方案调整等应有明确的逻辑关系。书写工整（或打印清晰），易于他人阅读。

*以患者为中心：在记录中体现对患者的人文关怀，尊重患者知情权与隐私权。涉及患者隐私的信息应妥善保管，规范记录。

*适应信息化发展：积极适应电子病历系统的应用，规范使用结构化录入、模板调用等功能，确保电子数据的真实性、完整性和安全性，同时避免过度依赖模板导致的“模板化”、“同质化”问题。

二、核心内容与规范要求

（一）入院记录

入院记录是患者入院时的第一份系统性病历资料，应在患者入院后规定时间内完成。

*主诉：高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，力求简明扼要，一般不超过20个字。能引导出第一诊断。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。应围绕主诉展开，按时间顺序描述，包括起病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（需注明检查机构名称、时间及主要结果，用药名称、剂量、用法及疗效）、一般情况等。对于有鉴别诊断意义的阴性症状也应记录。

*既往史：系统回顾患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。记录应具体，避免笼统。

*个人史、婚育史、月经史、家族史：根据患者病情及疾病特点，详细记录与疾病相关的内容。例如，传染病史、冶游史、职业暴露史、烟酒嗜好等个人史信息；家族中有无类似疾病患者，尤其是遗传性疾病、传染病等。

*体格检查：全面、系统、重点突出。不仅要记录阳性体征，对有鉴别诊断意义的阴性体征也应记录。生命体征必须准确。专科检查应详细规范。

*辅助检查：记录患者入院前已完成的重要检查结果，注明检查时间、地点。

*初步诊断：根据入院时的资料所作出的诊断，按主次顺序排列。诊断名称应规范。

*诊断依据：列出支持初步诊断的主要症状、体征、辅助检查结果。

*鉴别诊断：根据患者的临床表现和初步诊断，与其他可能的疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点。

*诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的检查、治疗方案和护理措施。

（二）病程记录

病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、疗效观察、重要检查结果及分析、医患沟通等情况的连续记录，是病历的核心组成部分。

*首次病程记录：入院后即时或规定时间内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。需体现接诊医师的临床思维过程。

*日常病程记录：根据病情和医嘱要求及时记录。病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次。记录内容应包括患者自觉症状、病情变化、体征、重要辅助检查结果、上级医师查房意见、所采取的诊疗措施、药物使用情况（包括名称、剂量、用法、疗效及不良反应）、医嘱变更及理由、向患者及家属告知的重要事项等。避免流水账，应有分析、有判断、有计划。

*上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师或主任医师查房记录。应记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析、诊断意见、诊疗方案的调整及依据。

*其他重要记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、转科记录、出院记录（或死亡记录）等，均需严格按照规范要求书写，确保其及时性、完整性和规范性。

（三）医嘱

医嘱是医师根据患者病情需要下达的诊疗指令，分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应明确、具体、规范，字迹清晰（或录入准确），注明下达时间。医师下达医嘱后需签名，执行护士执行后亦需签名并注明执行时间。医嘱的开具、执行、核对、取消等环节均需规范操作，确保医疗安全。

（四）辅助检查报告

各类辅助检查报告（检验、检查、病理等）应及时获取