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2024中国左心室辅助装置植入术后早期重症监护管理专家共识要点（全文核心）

《中国左心室辅助装置植入术后早期重症监护管理专家共识（2024年）》由中国生物医学工程学会机械循环支持分会、中国心室辅助装置专家共识委员会制定，发表于《中国循环杂志》2024年第39卷第8期，旨在规范左心室辅助装置（LVAD）植入术后早期重症监护管理，降低术后早期死亡率及并发症发生率，改善长期预后。以下是核心要点：

一、ICU交接与基础评估

交接要点：详细了解术中肺动脉压、中心静脉压、麻醉诱导后血液动力学变化、外科操作重点、术中LVAD泵速调节及流量表现、右心功能、血液动力学参数、TEE结果、容量状态、心律、血管活性药物使用、出血量及输注制品等情况。

监测推荐：围术期使用Swan-Ganz导管监测血液动力学，应用TTE（必要时TEE）动态评估心脏功能。

二、LVAD参数与泵速调节

泵速调节目标：泵输出量最小目标为心脏指数≥2.2L/min/m2，维持MAP70-90mmHg、室间隔无异常偏移、PAOP＜15mmHg、二尖瓣反流少量以下；主动脉瓣间歇开放非必需目标。

调节原则：遵循产品指导范围，由低到高逐渐调节，血液动力学稳定且容量充足时可通过斜坡试验滴定最优泵速。

装置异常处理：医护人员需掌握LVAD参数异常的常见原因，结合血液动力学、超声及临床表现综合分析血泵低流量等问题。

三、血液动力学与循环管理

血压监测：术后早期采用有创动脉导管监测，MAP目标值70-90mmHg；低血压（MAP＜60mmHg）需综合分析原因处理。

容量管理：保证前负荷与组织灌注，CVP维持在6-12mmHg，维护右心功能。

血管活性药物：以支持右心、保证体循环灌注且不增加肺血管阻力为目的，一线用药包括肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农，停药需逐渐减量。

肺血管扩张剂：术后早期可吸入NO或前列环素，口服5型磷酸二酯酶抑制剂可作为桥接治疗。

四、机械通气管理

通气参数：维持气道平台压＜20cmH?O，潮气量6-8ml/kg，降低肺血管阻力。

拔管时机：术前INTERMACS分级3-4级且术前优化良好、术中顺利者，可在入ICU6-8h内拔管；多数患者在血液动力学平稳、肺水肿改善后尽早拔管。

撤离原则：密切监测血气，避免低氧血症和高碳酸血症，防止增加右心室后负荷。

五、出凝血管理

出血处理：积极纠正凝血障碍，监测APTT、血小板、纤维蛋白原及血栓弹力图；血红蛋白＜8.0g/dl时考虑输注红细胞，病情重者可放宽指征；去氨加压素、氨甲环酸可用于血小板功能减低及纤溶亢进者。

抗凝与抗血小板：遵循因泵而异原则，早期以静脉肝素桥接，长期口服华法林，维持INR在目标范围；启动时机结合手术情况，剂量个体化调整；出血时评估药物减量、暂停或逆转。

六、感染预防与治疗

预防方案：针对葡萄球菌预防，不常规用广谱抗革兰氏阴性杆菌抗生素和抗真菌药。

经验性治疗：怀疑LVAD相关感染时，针对葡萄球菌和铜绿假单胞菌治疗，再依据微生物学结果调整。

缆线管理：按制造商指导选择抗菌消毒液，规范辅料更换与缆线固定，预防缆线出口感染。

七、心律失常管理

房性心律失常：推荐心率控制，一线用β受体阻滞剂，效果不佳可联合地高辛；影响血液动力学时电复律。

室性心律失常：先排除抽吸事件及机械刺激；稳定者可行心电图检查，予优化电解质、药物转复等，无效电复律（不超过30min）；不稳定者立即电复律；电风暴按流程处理，反复发作且影响功能者可行射频消融。

八、右心衰竭与心肺复苏

右心衰竭：采用机械循环支持学术研究联盟标准诊断，联合检查实时评估右心功能；优先优化LVAD参数，避免室间隔偏移，药物及超滤无效时尽早考虑植入RVAD。

心肺复苏：泵输出量急剧下降伴灌注不足时及时复苏，LVAD骤停且自主循环无恢复时行体外心肺复苏。