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交通事故重伤患者护理记录书写范文

2024年3月15日9:00（入院时间）

患者张三，男，35岁，因“车祸致全身多处疼痛、活动受限2小时”由120急诊送入我科。主诉：车祸时被轿车撞击右下肢及腰背部，伤后意识清楚，感右下肢剧烈疼痛、无法活动，腰背部持续性钝痛，伴恶心未呕吐，无胸痛、呼吸困难及大小便失禁。

生命体征及初始评估：T36.8℃，P112次/分（律齐），R22次/分（浅快），BP105/68mmHg，SpO?95%（鼻导管2L/min吸氧）。神志清楚，急性痛苦面容，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，右侧额部见3cm×2cm头皮血肿，无活动性出血；右侧胸壁压痛（+），胸廓挤压试验（+），双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；腹部平软，右上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及；右下肢畸形、肿胀明显，大腿中下段见10cm×8cm开放性创面，深达肌层，可见部分肌肉组织外露，创面渗血呈淡红色，量约50ml，足背动脉搏动减弱（左侧100次/分，右侧88次/分），右足皮肤温度较左侧低2℃，右踝关节及膝关节活动障碍；腰背部第12胸椎棘突处压痛（+），叩击痛（+），双下肢直腿抬高试验左70°（疼痛评分3分）、右30°（疼痛评分7分）。

辅助检查回报（急诊）：血常规：Hb112g/L，WBC12.8×10?/L；凝血功能：PT14.2s（正常11-13s），D-二聚体0.8mg/L；急诊CT：右侧第9、10肋骨骨折（无错位），胸12椎体压缩性骨折（压缩约1/3），右股骨中下段粉碎性骨折（断端移位约2cm），腹腔少量积液（约300ml）。

护理措施实施：

1.急救处理：立即安置于抢救室，去枕平卧位（头偏向一侧），持续心电监护及血氧监测，建立双静脉通道（左上肢外周静脉20G留置针，右锁骨下静脉中心静脉导管），遵医嘱快速输注复方氯化钠注射液1000ml（30分钟内），续接羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml（1小时内）。

2.伤口处理：右下肢创面以无菌纱布覆盖加压包扎（压力30mmHg），观察5分钟渗血量未增加；协助医生行右下肢临时外固定（使用长腿石膏托，固定范围自大腿中上段至踝关节），固定后检查右足背动脉搏动恢复至100次/分，皮肤温度较前升高1℃，患者主诉疼痛稍缓解（NRS评分由9分降至7分）。

3.疼痛管理：遵医嘱予哌替啶50mg肌肉注射（左侧臀大肌），用药后30分钟评估疼痛，患者主诉右下肢疼痛减轻至NRS评分5分，腰背部疼痛NRS评分4分，无恶心、呕吐等不良反应。

4.并发症预防：

-呼吸系统：指导患者行腹式呼吸训练（深吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，5组/次，3次/小时），观察呼吸频率降至20次/分，SpO?维持97%-98%；

-循环系统：双下肢穿戴气压治疗袜（压力30mmHg，循环周期30秒），每2小时评估双下肢皮肤颜色、温度及肿胀程度（右下肢周径：髌骨上10cm处45cm，髌骨下10cm处38cm；左侧对应部位38cm、32cm）；

-泌尿系统：留置导尿（F16双腔尿管），引流出淡黄色尿液约300ml，记录每小时尿量（首次尿量50ml/h，后续维持≥30ml/h）；

-皮肤护理：使用气垫床（压力40mmHg），每2小时轴线翻身（头、肩、腰、臀保持同一水平线），翻身时观察骶尾部、双侧髂前上棘皮肤完整，无红肿；右下肢外固定部位皮肤无压红，足趾活动可。

沟通与记录：向患者及家属解释病情（多发伤：肋骨骨折、胸12椎体压缩性骨折、右股骨粉碎性骨折、腹腔积液），告知当前治疗重点（抗休克、预防感染、制动）及护理配合事项（避免自行调整体位、主动咳嗽排痰、观察下肢感觉变化）。家属表示理解，签署《危重患者护理知情同意书》《压疮风险评估表》（Braden评分12分，属高风险）。

2024年3月15日14:00

生命体征：T37.1℃，P98次/分，R18次/分，BP118/72mmHg，SpO?98%（鼻导管2L/min）。患者神志清楚，主诉右下肢疼痛NRS评分4分，腰背部疼痛NRS评分3分，未诉其他不适。右下肢创面渗血停止，纱布干燥无渗透；腹腔引流管（术后留置，13:00在局麻下行腹腔穿刺置管）引流出淡红色液体50ml，色清亮，无凝块；留置尿管通畅，尿液澄清，尿量200ml（10:00-14:00）。

护理操作：

1.口腔护理（生理盐水棉球擦拭），患者口腔黏膜完整，无溃疡；

2.右下肢外固定部位检查：石膏托无松动，边缘衬垫平整，足背动脉搏动有力（100次/分），足趾能自主背伸（肌力3级）；

3.雾化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mg），指导患者深吸气后屏气3秒再缓慢呼气，完成10分钟治疗，患者咳嗽2次，无