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开展集中整治医德医风有关问题自查自纠台账

一、服务态度与患者沟通问题自查自纠

自查项目1：门急诊服务规范执行情况

-自查内容：1.分诊导诊人员在岗情况及服务主动性（含午间、晚间等非高峰时段）；2.医护人员与患者沟通用语规范性（是否使用文明用语，有无推诿、冷漠、不耐烦等现象）；3.特殊患者（老年、残障、孕妇等）优先服务落实情况（绿色通道、陪同检查等）。

-自查方式：1.现场巡查（每日2次，覆盖7:30-21:00全时段）；2.调取门诊大厅、各楼层监控（随机抽查5个工作日，重点检查11:30-13:00、16:30-18:00等易疏漏时段）；3.患者满意度问卷（发放300份，回收287份，有效率95.7%）；4.医护人员访谈（随机抽取20名导诊、挂号、分诊人员）。

-自查标准：1.导诊人员在岗率100%，响应患者咨询时间≤3分钟；2.文明用语使用率100%，无投诉记录；3.特殊患者优先服务落实率100%（需登记备案）。

-自查结果：1.7月12日14:15-14:27，3楼内科分诊台无人值守（值班护士因送急诊患者离岗未及时交接），导致2名老年患者滞留；2.5名护士在解释检查流程时使用“你自己看单子”等非规范用语（涉及呼吸科、消化科各2名，儿科1名）；3.特殊患者优先服务落实率98%（1例孕妇因未主动表明身份被遗漏，导诊未主动询问）。

-整改措施：1.修订《门急诊导诊排班制度》，明确“离岗必交接”要求，增设弹性岗（午间、晚间各增加1名备班导诊）；2.开展“医患沟通专项培训”（8月5日前完成全员轮训，考核不合格者暂停上岗）；3.在导诊台设置“特殊需求提示牌”，要求导诊主动询问患者需求并登记。

-责任主体：门诊部主任（张XX）、护理部主任（李XX）

-完成时限：2023年8月15日

自查项目2：住院部医护服务质量

-自查内容：1.管床医生/护士每日查房频次及沟通深度（是否主动告知病情进展、治疗方案及注意事项）；2.护理操作前告知与解释（如静脉穿刺、导尿等侵入性操作是否说明目的及可能不适）；3.出院指导落实情况（是否提供书面康复建议、用药清单及随访联系方式）。

-自查方式：1.病历与护理记录核查（抽查50份住院病历，重点检查查房记录、沟通记录）；2.患者及家属访谈（随机选取30名在院患者、20名出院患者）；3.模拟患者体验（由质控科人员假扮患者，观察医护服务流程）。

-自查标准：1.管床医生每日查房≥2次（早晚各1次），护士每日沟通≥3次（治疗、护理、生活照护时段）；2.侵入性操作告知率100%（需患者或家属签字确认）；3.出院指导覆盖率100%（书面材料+口头讲解）。

-自查结果：1.12份病历显示管床医生晨间查房仅记录生命体征，未与患者沟通病情（涉及骨科4例、心内科3例、普外科5例）；2.8例护理操作未完整告知（其中静脉穿刺未说明“可能疼痛”5例，导尿未解释“预防感染措施”3例）；3.5名出院患者未收到书面康复建议（均为老年患者，医护人员误认为“口头交代即可”）。

-整改措施：1.在电子病历系统中增设“医患沟通记录模块”，未填写者无法提交病历；2.修订《护理操作规范》，明确“告知内容清单”（如操作目的、可能不适、配合事项），纳入护理质控检查项；3.印制《出院指导手册》（含图文版），针对老年患者增加家属同步告知环节。

-责任主体：医务科科长（王XX）、护理部副主任（陈XX）

-完成时限：2023年8月20日

二、廉洁行医与职业操守问题自查自纠

自查项目3：医疗设备、药品、耗材采购与使用规范

-自查内容：1.2023年1-6月药品、耗材采购流程合规性（是否执行“阳光采购”，供应商资质是否齐全）；2.临床科室药品、耗材使用量异常情况（重点关注单价≥500元的高值耗材、月用量环比增幅≥30%的药品）；3.医护人员与供应商接触记录（是否存在非工作时间私下会面、接收礼品等行为）。

-自查方式：1.查阅采购合同、供应商资质文件（共核查12家供应商，涉及药品8类、耗材5类）；2.大数据分析（医院信息系统提取药品、耗材使用数据，筛选异常品种）；3.供应商访谈（匿名问卷8份，电话访谈5家）；4.医护人员廉政档案核查（200名医生、150名护士）。

-自查标准：1.采购流程100%通过医院采购委员会审批，供应商资质齐全率100%；2.药品、耗材使用量异常品种需经药事会/设备管理委员会论证，无合理理由的暂停使用；3.医护人员与供应商接触需报备，无礼品、现金收受记录。

-自查结果：1.某品牌骨科钢板（单价12800元）采购合同中未明确“质量保证期”（合