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颈椎病的病例书写模板

患者张××，性别男，年龄42岁，职业程序员，汉族，已婚，籍贯××省××市，现住址××市××区××路××号，于2023年10月15日14:30因“颈部疼痛伴右上肢麻木3月，加重1周”就诊。

一、主诉

颈部疼痛伴右上肢麻木3月，加重1周。

二、现病史

患者3月前无明显诱因出现颈部酸胀疼痛，以颈肩交界处为著，呈持续性钝痛，低头工作30分钟后加重，休息或适度活动后稍缓解，未予重视。2月前疼痛范围逐渐扩大至右侧肩胛骨内侧缘，同时出现右上肢麻木感，以右手拇指、食指及前臂桡侧明显，麻木呈阵发性，夜间睡眠时偶因麻木惊醒，调整体位后可缓解。曾自行外用“活血止痛膏”（具体品牌不详），疼痛稍减轻但麻木无改善。1周前因连续加班3天（每日低头工作超10小时），颈部疼痛加剧，呈针刺样，右上肢麻木转为持续性，伴右手握力下降（无法持稳马克杯），无头晕、头痛，无恶心呕吐，无行走不稳及踩棉感，无大小便失禁。今日为进一步诊治就诊，门诊以“颈椎病”收入院。自发病以来，患者精神、食欲可，睡眠因疼痛及麻木受影响（夜间觉醒2-3次），体重无明显变化，大小便正常。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“右踝关节扭伤”于××医院行保守治疗，无手术史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区居住史；从事程序员工作15年，日均低头工作8-10小时，常保持固定姿势；无吸烟史，偶饮酒（每周1-2次，每次啤酒200ml）；否认毒物、射线接触史；睡眠时习惯高枕（枕头高度约15cm）；配偶体健，育有1子，家庭关系和睦。

五、家族史

父母健在，父亲70岁，有“腰椎间盘突出症”病史；母亲68岁，体健；否认家族性遗传病及肿瘤病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱四肢详见专科检查；神经系统未见异常（除专科体征外）。

专科检查：

-颈椎视诊：颈椎生理曲度变直，无侧弯及后凸畸形，项部肌肉紧张，右侧斜方肌、肩胛提肌可见局限性隆起。

-颈椎触诊：C5-C6棘突旁右侧压痛（++），向右侧肩臂放射；右侧斜方肌、肩胛提肌可触及条索状硬结，压痛（+）；双侧锁骨上窝未触及包块，无压痛。

-颈椎活动度：前屈20°（正常35°-45°），后伸15°（正常35°-45°），左侧屈10°（正常45°），右侧屈5°（正常45°），左旋20°（正常60°-80°），右旋15°（正常60°-80°），各方向活动均受限，以右侧屈及右旋为著。

-神经功能检查：

-感觉：右侧C5-C6皮节（前臂桡侧、拇指、食指）痛觉减退，触觉存在；其余部位感觉正常。

-肌力：右上肢握力4级（左手5级），右肱二头肌肌力4级（左5级），右三角肌肌力4+级（左5级），余肌群肌力5级。

-反射：右肱二头肌反射减弱（左++），右肱三头肌反射正常（左++），双侧桡骨膜反射对称（++），双侧膝腱、跟腱反射正常（++），病理征未引出（巴宾斯基征、查多克征阴性）。

-特殊试验：

-臂丛神经牵拉试验（右侧）阳性：前屈颈20°，左手推患者头部向左侧，右手握患者右手腕向远侧牵拉，诱发右上肢放射性麻木（从颈部至拇指）。

-椎间孔挤压试验（右侧）阳性：患者坐位，头偏向右侧并后伸，术者双手交叉置于头顶向下加压，引发右侧颈部疼痛及右上肢麻木加重。

-Hoffmann征阴性，莱尔米特征阴性，旋颈试验阴性（无头晕、黑矇）。

七、辅助检查

-颈椎X线正侧位+双斜位（2023年10月15日本院）：颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙变窄，C5、C6椎体前缘可见骨赘形成；双斜位片示C5-C6椎间孔矢状径缩小（约4mm，正常＞5mm），右侧为著。

-颈椎MRI平扫（2023年10月15日本院）：颈椎序列欠齐，生理曲度变直；C5-C6椎间盘T2WI信号减低，向右侧后外侧突出约3mm，压迫右侧神经根；C4-C5、C6-C7椎间盘轻度膨出，未压迫硬膜囊；脊髓信号未见异常，椎管矢状径无明显狭窄（最窄处12mm，正常＞10mm）。

-肌电图（2023