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截瘫护理查房范文

责任护士汇报病例

患者张某，男，32岁，因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍12天”于2024年3月15日收入我科。患者于3月3日施工时从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，双下肢完全不能活动，伴会阴部麻木、排尿困难，无昏迷、呕吐。急诊于外院行腰椎CT示“L1椎体爆裂性骨折，椎管占位”，予绝对卧床、留置导尿等处理；3月10日行“L1椎体骨折切开复位内固定+椎管减压术”，术后双下肢仍无自主活动，转诊至我院进一步康复治疗。

当前生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP122/76mmHg；神志清楚，营养状况中等（BMI22.1），精神萎靡，查体合作。专科检查：双下肢肌力0级（Lovett分级），肌张力低下；脐平面（T10）以下痛温觉、触觉消失；肛门括约肌收缩力0级，球海绵体反射未引出；留置导尿管在位，尿液澄清，24小时尿量约1800ml；骶尾部皮肤完整，无压红；双下肢无明显水肿，足背动脉搏动可及。辅助检查：腰椎MRI（外院3月12日）示“L1椎体骨折伴脊髓损伤，脊髓信号异常（考虑水肿）”；血常规（3月16日）：WBC6.8×10?/L，Hb125g/L；电解质、肝肾功能未见异常；腹部B超提示“膀胱残余尿量约50ml（夹闭尿管4小时后）”。

护理评估

1.生理功能评估：

-运动功能：脊髓损伤平面定位T10（脐水平），双下肢肌力0级，无自主运动，关节活动度（ROM）：髋关节可被动屈曲至90°，膝关节可被动伸展至180°，踝关节背屈/跖屈活动度正常（无挛缩）。

-感觉功能：T10平面以下痛觉、温度觉、触觉完全丧失，本体感觉缺失；肛门指检无收缩感，提示脊髓完全性损伤（ASIA分级A级）。

-排泄功能：神经源性膀胱（弛缓性），目前留置导尿（F16双腔尿管），夹闭尿管每4小时开放1次；近3日未自主排便，需开塞露辅助（每次20ml，使用后约30分钟排出少量干硬便），腹部触诊可及左下腹条索状粪块。

-皮肤状况：Braden量表评分14分（感觉3分、潮湿3分、活动3分、移动3分、营养2分、摩擦力1分），属中度风险；骨突处（骶尾、足跟、髂前上棘）皮肤完整，无红肿、破损；双下肢皮肤温度正常，无色素沉着。

-呼吸功能：损伤平面T10，未累及呼吸肌（膈肌由C3-5神经支配），呼吸频率、节律正常；咳嗽反射减弱（因腹肌无力），痰液黏稠，每日约10ml白色黏痰，需辅助拍背排痰。

2.心理社会评估：

-患者为家庭主要劳动力（建筑工人），育有1子（4岁），受伤后家庭收入中断，妻子全职照顾，经济压力大；入院后常沉默不语，夜间睡眠差（每日约4-5小时），曾对家属说“不如死了算了”，SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），SDS抑郁量表评分58分（中度抑郁）。

-家属护理知识缺乏：妻子仅掌握基础翻身方法，未接触过间歇导尿、膀胱训练等技能；对康复预期过高，认为“手术做了就能走路”，需加强健康教育。

护理问题及措施

1.主要护理问题：

-有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、感觉缺失、活动受限有关）。

-自主排尿障碍（与脊髓损伤致神经源性膀胱有关）。

-便秘（与脊髓损伤致肠道神经支配障碍、活动减少有关）。

-低效性呼吸型态（与咳嗽无力、痰液排出困难有关）。

-焦虑/抑郁（与身体功能丧失、经济压力、康复前景不明有关）。

-知识缺乏（缺乏截瘫护理、康复训练及膀胱/肠道管理知识）。

2.针对性护理措施：

-皮肤护理：

-每2小时轴线翻身1次（30°侧卧位交替），使用气垫床（压力30mmHg），骨突处垫软枕（骶尾部使用泡沫敷料保护）；翻身时避免拖、拉、推，观察皮肤颜色、温度及有无压红（重点检查骶尾、足跟、髂嵴）。

-保持床单位清洁干燥，及时更换渗湿的床单、尿垫；每日温水擦浴2次，会阴部用温和清洁剂清洗（避免碱性肥皂），洗后涂抹润肤乳（含尿素成分）。

-指导家属正确使用转移技巧（如滑板辅助床-轮椅转移），减少摩擦力；每周复评Braden量表，动态调整预防措施。

-排尿管理：

-4月1日起试行间歇导尿（替代长期留置导尿）：夹闭尿管每4小时开放1次，记录每次尿量；若单次尿量＞400ml或残余尿量＞100ml（B超测量），则行清洁间歇导尿（每日4-6次）。

-制定饮水计划：每日饮水量1500-2000ml（早8点至晚8点均匀分配），避免睡前2小时大量饮水；观察尿液颜色、性状（正常为淡黄色、澄清），每周查尿常规1次（目标：无白细胞＞5/HP、