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结缔组织病护理查房

病例汇报

患者王XX，女，32岁，已婚，教师，因“反复关节肿痛3年，加重伴面部红斑、双下肢水肿1月”于2023年8月15日收入我科。患者3年前无明显诱因出现双手近端指间关节、腕关节肿痛，伴晨僵（持续约1小时），未规律诊治。1月前因劳累后关节肿痛加重，累及双膝关节，同时面部出现蝶形红斑，日晒后加重，伴脱发、口腔溃疡（2处，直径约0.5cm），双下肢渐出现可凹性水肿（至膝部），伴乏力、纳差，无发热、胸痛、抽搐。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无手术及输血史，月经规律（末次月经2023年7月28日），育有1子（健康），家族中无类似疾病史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP145/90mmHg；神志清，精神软，面部可见蝶形红斑（边界清，无脱屑），口腔颊黏膜2处溃疡（无渗血），头发稀疏（头顶可见片状脱发）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；双腕、双手近端指间关节、双膝关节肿胀（皮温稍高），压痛（+），活动受限（双手握力2级）；双下肢膝以下可凹性水肿（压痕持续3秒），足背动脉搏动可。

辅助检查：血常规：Hb92g/L（↓），WBC3.2×10?/L（↓），PLT105×10?/L（↓）；尿常规：蛋白3+，红细胞25/HP；24小时尿蛋白定量2.8g（↑）；血生化：ALB28g/L（↓），Scr112μmol/L（↑）；免疫学：抗核抗体（ANA）1:1000（+，均质型），抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阳性（滴度1:320），抗Sm抗体阳性，补体C30.4g/L（↓），C40.1g/L（↓）；ESR55mm/h（↑），CRP18mg/L（↑）；关节超声：双腕关节滑膜增厚（最厚处3mm），少量积液；肾脏超声：双肾实质回声增强，大小正常。

目前治疗：甲泼尼龙40mgqd（口服）、羟氯喹0.2gbid（口服）、环磷酰胺0.6givgtt（每2周1次，已用2次）、缬沙坦80mgqd（降压、减少尿蛋白）、碳酸钙D3片1片qd（补钙）、奥美拉唑20mgqd（护胃）。

护理评估

1.身体状况评估：

-疼痛：双腕、手、膝关节肿痛（VAS评分6分），晨僵1小时，影响穿衣、持物等日常活动。

-皮肤黏膜：面部蝶形红斑（日晒后加重）、脱发、口腔溃疡（进食时疼痛）。

-肾脏受累：双下肢水肿（与低白蛋白血症、蛋白尿相关），血压升高（145/90mmHg），Scr轻度升高提示肾功能损伤。

-血液系统：三系减少（贫血、白细胞及血小板降低），与疾病活动及免疫抑制剂（环磷酰胺）副作用相关。

-其他：乏力（与贫血、低蛋白血症相关）、纳差（可能与激素副作用或疾病活动有关）。

2.心理社会评估：

患者因面部红斑、脱发影响外貌，出现自卑情绪（自述“不敢照镜子，怕见学生”）；关节肿痛影响教学工作（已请假2周），担心疾病预后及经济负担（配偶为公司职员，收入稳定，但长期治疗费用未知）；家庭支持良好（丈夫每日陪护，儿子由老人照顾），但患者对疾病知识了解有限（仅知“是免疫病”，不知具体分型及治疗风险）。

3.辅助检查动态分析：

入院后复查：抗ds-DNA滴度较前（外院1:160）升高至1:320，提示疾病活动；24小时尿蛋白定量较前（外院3.2g）下降至2.8g，提示激素+环磷酰胺治疗初步有效；血常规（入院3天）：Hb90g/L（未纠正），WBC2.9×10?/L（继续下降），需警惕感染风险。

护理问题讨论

责任护士李XX汇报：“目前患者主要存在以下护理问题：①慢性疼痛（关节肿痛）；②皮肤完整性受损（面部红斑、口腔溃疡、脱发）；③体液过多（双下肢水肿）；④有感染的危险（与白细胞减少、激素及免疫抑制剂使用相关）；⑤焦虑（与疾病影响外貌、功能及预后不确定性相关）；⑥知识缺乏（缺乏疾病管理、用药及自我监测知识）。”

护士长张XX提问：“各护理问题的优先级如何？需重点关注哪些风险？”

护士王XX补充：“感染风险应列为首要，患者白细胞持续降低（2.9×10?/L），且使用大剂量激素（甲泼尼龙40mg/d）及免疫抑制剂（环磷酰胺），是感染的高危人群；其次是体液过多，患者存在肾损伤（蛋白尿、低白蛋白血症），血压升高可能加重肾脏负担；慢性疼痛虽影响生活质量，但需结合镇痛措施与疾病控制同步管理。”

医生陈XX参与讨论：“患者诊断为系统性红斑狼疮（SLE）活动期（SLEDAI评分：关节痛2分、皮疹2分、口腔溃疡1分、蛋白尿2分、白细胞减少1分、贫血1分，共9分），目前治疗以控制活动为主。护理需关注：①激素副作