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结石病人的护理查房内容

一、病例汇报

患者张某，男，45岁，已婚，职业为长途货车司机，于2023年10月8日14:30因“右侧腰腹部绞痛伴恶心2小时”急诊入院。患者自述2小时前搬运货物后突发右侧腰腹部剧烈疼痛，呈刀割样，向右侧腹股沟区放射，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），无发热、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无手术史，无药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；急性痛苦面容，蜷曲体位，右侧肾区叩击痛（+），右侧输尿管走行区压痛（+），无反跳痛及肌紧张。

辅助检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常50-70%）；尿常规示红细胞（+++），白细胞（+）；泌尿系超声提示右肾集合系统分离1.5cm，右侧输尿管上段扩张，内径0.8cm，距肾门约5cm处可见一强回声光团，大小约0.8cm×0.6cm，后伴声影；泌尿系CT平扫（KUB+CTU）确认右侧输尿管上段结石（大小约0.9cm×0.7cm），右肾轻度积水，双侧肾脏形态及实质密度未见明显异常。

入院诊断：右侧输尿管上段结石伴右肾积水、泌尿系感染。

治疗经过：入院后予哌替啶50mg肌注镇痛，间苯三酚80mg静脉滴注缓解输尿管痉挛，头孢呋辛1.5g静脉滴注抗感染；完善凝血功能、肝肾功能（血肌酐85μmol/L，正常参考值53-106μmol/L）、电解质等检查无异常；10月9日复查尿常规白细胞（±），感染控制后，于10月10日行输尿管镜下钬激光碎石取石术，术中顺利，结石完全清除，留置输尿管支架管（双J管）1根，术后安返病房。目前术后第3天，患者生命体征平稳，诉切口轻度疼痛（NRS评分2分），无腰痛、发热，每日尿量约2000ml，尿色淡黄，双J管在位，无脱落。

二、护理评估

1.身体状况评估：术后生命体征平稳（T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP128/78mmHg）；切口为右侧输尿管镜手术通道（无开放切口），仅见穿刺点敷料干燥，无渗血渗液；双J管留置期间，患者主诉活动后偶有下腹坠胀感，无明显血尿；每日监测尿量及尿色，尿量2000-2500ml/日，尿色清亮；肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛。

2.心理社会评估：患者因首次患病且经历手术，初期存在焦虑情绪（SAS评分52分，提示轻度焦虑），主要担忧结石复发、双J管留置不适及术后恢复效果；家属（妻子）全程陪护，支持系统良好，但对结石预防知识了解不足。

3.生活方式评估：患者因职业原因（长途驾驶），日常饮水习惯差（日均饮水约800ml），常憋尿；饮食不规律，偏好高盐、高蛋白饮食（如腌制食品、动物内脏），每日蔬菜摄入不足；缺乏规律运动，体重指数（BMI）26.5kg/m2（超重）。

三、护理问题及目标

通过护理评估，目前主要护理问题及目标如下：

（一）急性疼痛（与手术创伤、双J管刺激有关）

-目标：术后3日内患者疼痛评分≤3分，主诉疼痛缓解。

-护理措施：

1.疼痛动态评估：使用数字评分法（NRS）每4小时评估1次，观察疼痛部位（切口、下腹）、性质（隐痛、坠胀）及伴随症状（血尿、尿频）。

2.非药物干预：指导患者取舒适体位（半卧位或侧卧位），避免突然改变体位导致双J管移位；通过听音乐、深呼吸训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复5次/组，每日3组）分散注意力；切口处予45℃热毛巾局部热敷（避开穿刺点），每次15分钟，每日2次，缓解肌肉紧张。

3.药物干预：疼痛评分≥4分时，遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg纳肛，观察用药后30分钟疼痛缓解情况及有无胃肠道不适（如恶心、反酸）。

（二）潜在并发症：双J管相关并发症（移位、感染、血尿）

-目标：住院期间无双J管移位、尿路感染及严重血尿发生。

-护理措施：

1.双J管移位预防：告知患者避免突然下蹲、跳跃、剧烈弯腰等动作（如系鞋带时取坐位）；术后1周内以室内慢走为主，避免提重物（5kg）；指导患者观察尿液中是否有管状物排出（提示双J管脱落），若出现腰痛加剧、排尿困难，立即报告医护人员。

2.感染预防：监测体温（每日4次），观察尿液颜色、浑浊度及气味；指导患者每日饮水2000-3000ml（白天每2小时饮水200ml，夜间睡前饮水300ml），保持尿量≥1500ml/日；会阴护理每日2次（用温水清洁尿道口及周围，避免逆行感染）；术后继续予头孢呋辛抗感染3日，观察有无药物过敏反应（皮疹、瘙痒）。

3.血尿管理：术后3日内尿色淡红为正常现象（因手术黏膜损伤），若尿色深红或出现血凝块，立即通知医生；指导患者减