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结肠癌护理查房讨论记录

时间：2024年3月15日14:00-15:30

地点：消化外科护士站

主持：张护士长（主管护师）

参与人员：责任护士李护士（护师）、王医生（主治医师）、赵营养师（主管营养师）、造口治疗师陈老师（副主任护师）、实习护士小刘

一、病例汇报（责任护士李护士）

患者张某，男，62岁，因“反复腹痛伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2024年3月2日入院。患者3月前无诱因出现右下腹隐痛，呈间歇性，餐后加重，排便后稍缓解，未予重视；近1周腹痛频率增加，伴排便次数增多（6-8次/日），大便变细，表面带暗红色血便，无黏液脓血，体重2月内下降约5kg。既往有高血压病史5年（规律口服氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg左右），否认糖尿病、冠心病史，无手术及药物过敏史，吸烟史30年（10支/日），偶饮酒。

辅助检查：

-肠镜（2024年2月28日外院）：回盲部可见一菜花样肿物，直径约4cm，表面溃烂，活检病理提示“中分化腺癌”。

-全腹增强CT（3月3日本院）：回盲部占位，侵犯浆膜层，周围未见明显肿大淋巴结，肝、肺未见转移灶（cT3N0M0，IIA期）。

-肿瘤标志物：CEA18.6ng/mL（正常5），CA19-945U/mL（正常37）。

-术前血常规：Hb112g/L（轻度贫血），WBC6.8×10?/L；肝肾功能、凝血功能未见异常。

治疗经过：

3月5日在全麻下行“腹腔镜右半结肠切除术+末端回肠-升结肠吻合术”，术中见肿瘤位于回盲部，大小约4.2×3.5cm，未突破浆膜，区域淋巴结无肿大，术后病理：中分化腺癌，浸润至浆膜下层（pT3N0M0，IIA期），切缘阴性，淋巴结0/15转移。术后第1日转入普通病房，目前术后第10日，生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg），切口愈合II/甲，无红肿渗液；腹腔引流管于术后第5日拔除（累计引流量约200ml，色淡红）；术后第3日恢复肠鸣音，第4日肛门排气，第5日开始试饮水，现进半流质饮食（粥、面条、蒸蛋），每日排便1-2次，黄色软便，无腹痛腹胀；造口（无，本例为吻合术，非造口）；目前口服奥沙利铂+卡培他滨方案化疗（第1周期第3天），自述轻度恶心，无呕吐，食欲尚可。

现存护理问题：

1.疼痛（术后切口痛，NRS评分2分）；

2.营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、术后摄入不足有关）；

3.潜在并发症：吻合口瘘、化疗不良反应（恶心呕吐、骨髓抑制）；

4.焦虑（与疾病预后、化疗副作用担忧有关）；

5.知识缺乏：缺乏术后饮食、化疗及随访相关知识。

二、护理评估讨论（多学科参与）

责任护士李护士补充：

患者术后前3日切口疼痛较明显（NRS4-5分），经口服布洛芬后缓解；近2日疼痛评分降至2分，偶有咳嗽时牵拉痛。睡眠质量尚可（每日6-7小时）。营养方面，术前体重62kg（身高170cm，BMI21.5），术后第10日体重59kg，下降3kg；血清白蛋白36g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期营养摄入不足。心理状态：患者性格内向，入院时因确诊癌症情绪低落，家属（配偶及儿子）陪伴积极，但患者仍多次询问“能活多久”“化疗会不会死得更快”，焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）。

王医生（主治医师）：

患者肿瘤分期较早（IIA期），但存在高危因素（T3、低分化？不，本例为中分化，需修正：IIA期无高危因素时是否需要化疗？根据NCCN指南，II期结肠癌无高危因素（如T4、组织学分级3-4级、脉管/神经侵犯、肠梗阻、穿孔、切缘阳性、送检淋巴结12枚）时，可考虑观察或化疗；本例中分化，T3，淋巴结0/15（≥12枚），无其他高危因素，故选择辅助化疗（奥沙利铂+卡培他滨6周期）以降低复发风险。需关注化疗副作用，尤其是奥沙利铂的神经毒性（肢端麻木、遇冷加重）和卡培他滨的手足综合征（手掌/足底红斑、脱屑）。

赵营养师（主管营养师）：

患者术后营养支持需分阶段调整：

-术后1-3日（肠功能未恢复）：肠外营养（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）+少量饮水（50-100ml/次，3-4次/日）；

-术后4-7日（排气后）：流质饮食（米汤、藕粉、去油肉汤），逐步过渡至半流质（粥、烂面条、蒸蛋），每日6-8餐，总量800-1000ml；

-术后8日至今（排便后）：软食（软米饭、剁碎蔬菜、鱼肉泥），需避免高纤维（芹菜、韭菜）、易产气（豆类、碳酸饮料）及刺激性食物（辣椒、酒精）。目前患者半流质饮食摄入不足（每日约500ml），建议增加营养密度：如粥中加奶粉、蒸蛋加肉末