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截肢患者的护理查房

病例汇报

患者张某，男，45岁，建筑工人，因“左小腿碾压伤后12小时”于2024年3月10日急诊入院。入院前因工地重物坠落致左小腿严重挤压，伴活动性出血、畸形，当地医院初步止血后转至我院。急诊行X线示左胫腓骨下段粉碎性骨折，血管超声提示胫前、胫后动脉断裂，肌电图显示腓总神经、胫神经传导阻滞；实验室检查示血红蛋白92g/L（正常值130-175g/L），白细胞12.8×10?/L（正常值4-10×10?/L），C反应蛋白35mg/L（正常值0-10mg/L）。综合评估后，于3月10日22:00在全身麻醉下行“左小腿中下1/3截肢术+残端清创缝合术”，术中见肌肉、血管、神经广泛挫灭，无法修复，截肢平面选择胫骨中下1/3（保留足够残端长度利于后期假肢安装）。术后安返病房，生命体征平稳，血压125/78mmHg，心率88次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。目前术后第3天，留置左下肢残端负压引流管1根（3月12日引流量35ml，淡红色），切口敷料干燥，未诉头晕、胸闷，未解大便，食欲欠佳，夜间睡眠约4小时（因疼痛间断醒转）。

护理评估

1.生理评估

-生命体征：体温36.8℃（3月12日最高37.2℃），脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧）。

-残端情况：左小腿中下1/3截肢，残端长度约15cm（从膝关节间隙至残端末端），切口呈水平位，长约12cm，敷料干燥无渗血渗液，周围皮肤轻度红肿（范围约5cm×4cm），皮温稍高（较对侧高0.5℃），触痛（+），未触及波动感；残端末端无发黑、坏死，轻压皮肤后毛细血管充盈时间2秒（正常）。

-肿胀程度：残端周径（膝关节下10cm处）左侧32cm，右侧28cm（术前右侧周径27cm），提示中度肿胀。

-感觉与活动：残端皮肤浅感觉（痛觉、触觉）减退（腓总神经、胫神经损伤后表现），膝关节活动度0°-120°（主动屈曲至90°，被动可至120°），股四头肌肌力4级（抗阻力稍弱），腘绳肌肌力4级。

-营养状况：身高175cm，体重68kg（术前70kg），体质指数（BMI）22.2（正常范围18.5-24），血清白蛋白36g/L（正常值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），提示近期营养摄入不足。

-排泄：术后未解大便（末次排便为3月9日），小便正常（每日约1500ml），无尿频、尿急、尿痛。

2.心理评估

患者意识清楚，定向力正常，情绪低落，目光回避，交谈时低头，回答问题简短（如问“今天感觉怎么样？”答“还行”）；家属反映其术后拒绝观看残端，夜间常叹气，昨日因护士调整体位时碰到残端，突然情绪激动说“不如死了算了”；Zung焦虑自评量表（SAS）得分58分（≥50分提示轻度焦虑），抑郁自评量表（SDS）得分62分（≥53分提示中度抑郁），存在明显的自我形象紊乱及创伤后应激反应。

3.社会支持

配偶（43岁，家庭主妇）全程陪护，对病情理解较深，但缺乏护理知识；儿子20岁，在校大学生，每日视频安慰父亲；经济来源主要为患者务工收入（月均8000元），已购买城乡居民医保，医疗费用压力中等；患者为家庭主要劳动力，担心术后无法工作影响家庭生计。

护理问题及措施

1.急性疼痛与手术创伤、残端肿胀有关

-目标：术后72小时内NRS（数字评分法）疼痛评分≤3分，夜间睡眠不受影响。

-措施：①动态评估：每4小时用NRS评分评估疼痛（3月12日10:00评分4分，14:00评分3分，18:00评分2分，22:00评分4分），观察疼痛性质（胀痛为主，活动时加重）、部位（残端切口及周围）；②药物干预：遵医嘱术后6小时开始每6小时口服布洛芬缓释胶囊0.3g（3月12日22:00因疼痛评分4分，加用盐酸曲马多片50mg口服，30分钟后评分降至2分）；③非药物干预：指导患者取平卧位时抬高残端（高于心脏水平15-20cm），侧卧位时用软枕支撑残端避免受压；采用经皮电刺激（TENS）仪于残端近端2cm处低频刺激（频率100Hz，强度以患者耐受为度），每次20分钟，每日2次；分散注意力（听轻音乐、与家属聊天）。

2.有感染的危险与开放性损伤、手术切口暴露、免疫力下降有关

-目标：术后7天内切口无红肿、渗液，白细胞、C反应蛋白降至正常范围。

-措施：①切口观察：每日2次查看敷料，若渗液渗透面积超过1/3及时更换；观察渗液颜色、量、气味（目前渗液为淡红色，量少，无异味）；触诊残端周围皮肤温度及硬度（无明显灼热、无波动感）；②无菌操作：换药时严