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膝关节骨性关节炎临床诊疗优化方案

摘要

膝关节骨性关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA）作为中老年人群中最常见的退行性关节疾病，其高发病率、慢性病程及致残性给患者生活质量和社会医疗资源带来沉重负担。本方案旨在结合最新临床证据与实践经验，从诊断、评估到治疗、康复，构建一套更为科学、规范且具个体化的KOA诊疗优化路径。强调以患者为中心，早期干预、多学科协作及长期管理的重要性，力求在缓解症状、改善功能的同时，延缓疾病进展，降低不良事件风险，最终实现患者生活质量的最大化提升。

一、引言

膝关节骨性关节炎，本质上是一种以关节软骨进行性退变、软骨下骨重塑、滑膜炎症及关节边缘骨赘形成为主要病理特征的慢性疾病。其核心临床表现为膝关节疼痛、僵硬、活动受限，病情迁延反复，严重者可导致关节畸形和功能丧失。随着全球人口老龄化趋势加剧及肥胖率的攀升，KOA的患病率持续上升，已成为导致成年人慢性疼痛和活动障碍的首要原因之一。

当前KOA诊疗中仍存在诸多挑战，如早期诊断的困境、治疗方案选择的随意性、过度依赖药物或手术、以及对患者自我管理重视不足等问题。因此，制定并推广一套兼顾循证医学证据与临床实际需求的优化诊疗方案，对于规范临床行为、提高治疗效果、减少医疗资源浪费具有重要意义。

二、临床诊断与评估

（一）诊断要点

KOA的诊断主要基于患者的症状、体征、影像学表现及排除其他疾病。

1.症状：慢性膝关节疼痛是最核心的症状，尤其在活动后加重，休息后可部分缓解。可伴有晨僵（通常持续时间较短，一般不超过半小时）、关节活动时的骨摩擦音或摩擦感、关节肿胀及活动受限。

2.体征：体格检查可发现膝关节周围压痛、关节肿胀（可表现为关节积液或软组织肿胀）、活动范围减小、股四头肌萎缩、关节畸形（如内翻或外翻畸形）等。研磨试验、侧方应力试验等有助于评估关节稳定性及软骨、韧带损伤情况。

3.影像学检查：

*X线片：是KOA诊断和病情分级的常规首选方法。典型表现包括关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、骨赘形成、囊性变等。Kellgren-Lawrence（K-L）分级系统是常用的X线分级标准。

*MRI：并非诊断KOA的常规手段，但对于评估软骨损伤程度、半月板及韧带状况、骨髓水肿、滑膜病变等具有独特优势，有助于鉴别诊断及评估病情严重程度，尤其适用于症状与X线表现不符或考虑存在其他病理改变时。

*超声：可实时观察关节积液、滑膜增厚、软骨表面、肌腱韧带及骨赘等，便捷、无创，可用于引导关节穿刺等操作。

4.实验室检查：血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标通常正常或轻度升高，主要用于排除类风湿关节炎等炎性关节病。

（二）病情评估

全面的病情评估是制定个体化治疗方案的基础，应包括：

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评价量表（NRS）等工具量化疼痛程度。

2.功能评估：常用的量表包括西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）、膝关节损伤和骨关节炎结局评分（KOOS）等，可评估患者的疼痛、僵硬、日常活动能力及生活质量。

3.疾病严重程度评估：结合症状、体征、影像学表现（如K-L分级）进行综合判断。

4.患者整体状况评估：包括年龄、体重、合并疾病（如高血压、糖尿病、心血管疾病等）、用药史、过敏史、心理状态及对治疗的期望等，这些因素均会影响治疗方案的选择和预后。

三、治疗策略优化

KOA的治疗目标是缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、提高患者生活质量，并尽可能减少治疗相关不良反应。治疗方案应遵循个体化、阶梯化的原则，并强调非药物治疗与药物治疗相结合，必要时考虑手术治疗。

（一）基础治疗：贯穿全程的核心

基础治疗适用于所有KOA患者，应作为首选并长期坚持。

1.患者教育与自我管理：向患者普及KOA的疾病知识，使其了解疾病的慢性过程和可控性，消除不必要的焦虑。指导患者避免不良生活习惯（如频繁上下楼、下蹲、负重等），掌握正确的关节保护方法，鼓励患者积极参与治疗和康复过程。

2.运动疗法：这是KOA非药物治疗中证据最充分、效果最确切的方法之一。应根据患者的病情、年龄、体能等制定个性化运动处方。

*关节周围肌肉力量训练：尤其是股四头肌和腘绳肌的力量训练，可增强关节稳定性，减轻关节负荷，缓解疼痛。如直腿抬高、靠墙静蹲、等长收缩训练等。

*关节活动度训练：维持和改善关节活动范围，防止关节僵硬。如轻柔的屈伸练习。

*有氧运动：如游泳、骑自行车、快走等，有助于改善心肺功能、控制体重、减轻关节负担。应选择低冲击性的运动方式。

*平衡与协调性训练：如单腿站立、太极等，可预防跌倒。

3.物理治疗：包括热疗、冷疗、超声波、经皮神经电刺激（TENS）、冲击波等。物理治疗可缓解疼痛、减轻炎症、