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医院按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施工作实施方案

一、工作背景

随着医疗体制改革的不断深入，为了进一步提升医疗服务质量、控制医疗费用不合理增长、提高医保基金使用效率，国家大力推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革。DRG付费是一种基于病例的分类系统，通过对疾病诊断、治疗方式、患者特征等因素进行综合分析，将相似的病例归为同一组，并为每组设定相应的付费标准。实施DRG付费能够引导医疗机构合理诊疗，规范医疗行为，促进医疗资源的优化配置。

二、目标任务

1.短期目标

在[具体时间]内，完成医院内部DRG付费相关数据的收集、整理和上传工作，确保数据的准确性和完整性。建立医院DRG管理组织架构，明确各部门职责，初步制定内部DRG绩效考核方案。

2.中期目标

在[具体时间]内，实现DRG付费系统与医院信息系统的有效对接，实现数据的实时交互和动态监测。通过优化医疗流程、规范诊疗行为，使医院的DRG入组率、权重值等指标达到同级别医院的平均水平，医保基金支付的合理性和效率明显提高。

3.长期目标

持续完善医院DRG管理体系，不断优化医疗服务质量和成本控制水平。通过DRG付费改革的实施，推动医院学科建设和人才培养，提升医院的综合竞争力，使医院在DRG付费改革中实现可持续发展。

三、实施步骤

（一）准备阶段（[具体时间区间1]）

1.组建工作团队

成立以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、医保科、信息科、财务科、病案室等相关部门负责人为成员的DRG付费实施工作领导小组，全面统筹协调DRG付费实施工作。下设数据管理组、临床管理组、医保结算组、信息化建设组等工作小组，明确各小组的职责和分工。

2.开展培训学习

组织相关人员参加国家和地方举办的DRG付费政策和业务培训，邀请专家来院进行专题讲座和指导。同时，医院内部开展多层次、多形式的培训活动，对全体医护人员、管理人员进行DRG相关知识的普及和培训，使其了解DRG付费的原理、政策要求和操作流程。

3.数据收集与整理

病案室负责收集近[X]年的出院病历，按照DRG编码规则进行疾病诊断和手术操作编码的梳理和核对，确保编码的准确性和规范性。信息科负责收集医院的医疗费用数据、医保结算数据等相关信息，建立DRG基础数据库。财务科负责对医院的成本数据进行分析和统计，为DRG付费标准的测算提供依据。

（二）系统建设与对接阶段（[具体时间区间2]）

1.信息化系统改造

信息科根据DRG付费系统的要求，对医院现有的信息系统进行升级改造，包括电子病历系统、医嘱系统、收费系统、医保结算系统等。实现各系统之间的数据互联互通和共享，确保DRG相关数据能够准确、及时地采集和上传。

2.系统对接与测试

与当地医保部门的DRG付费系统进行对接，完成接口开发和数据传输测试。在测试过程中，模拟实际业务场景，对数据的准确性、完整性和传输的稳定性进行验证，及时发现和解决系统对接过程中出现的问题。

3.建立数据分析平台

利用大数据技术，建立医院DRG数据分析平台，对DRG相关数据进行实时监测和分析。通过数据分析，及时掌握医院的DRG入组情况、费用构成、医保支付情况等指标，为医院的管理决策提供数据支持。

（三）模拟运行阶段（[具体时间区间3]）

1.制定模拟运行方案

制定详细的DRG付费模拟运行方案，确定模拟运行的时间、范围、流程和考核指标。选择部分科室或病种进行试点模拟运行，积累经验，逐步扩大模拟运行的范围。

2.开展模拟运行

按照模拟运行方案，对试点科室或病种的病例进行DRG分组和费用测算，模拟医保付费结算过程。在模拟运行过程中，及时收集医护人员和患者的反馈意见，对发现的问题进行分析和整改。

3.总结评估

模拟运行结束后，对模拟运行的结果进行总结评估。分析模拟运行过程中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。根据总结评估的结果，对医院的内部管理流程、诊疗规范、绩效考核方案等进行调整和完善。

（四）正式实施阶段（[具体时间区间4]）

1.全面推行DRG付费

在模拟运行的基础上，经医院DRG付费实施工作领导小组研究决定，在全院范围内全面推行DRG付费。按照当地医保部门的要求，及时准确地上传DRG相关数据，完成医保费用结算。

2.持续监测与分析

建立DRG付费运行监测机制，定期对医院的DRG运行数据进行监测和分析。重点关注DRG入组情况、费用控制情况、医保支付情况等指标的变化，及时发现异常情况并进行预警和处理。

3.优化管理与改进

根据DRG运行监测和分析的结果，不断优化医院的内部管理流程和诊疗规范。加强对临床科室的指导和管理，引导医护人员合理诊疗，控制医疗