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医技科院感科自查自纠报告

根据医院202X年度感染防控工作总体部署，院感科于202X年X月X日至X月X日牵头组织感染管理委员会成员、临床微生物室、消毒供应中心、护理部等多部门联合工作组，采取现场核查+数据溯源+人员访谈相结合的方式，对全院18个医技科室（含手术室、ICU、内镜中心、消毒供应中心、检验科、放射科、超声科、病理科等）开展感染防控专项自查自纠工作。本次检查覆盖制度落实、环境管理、消毒灭菌、医疗废物处置、人员防护、监测指标等6大核心领域，累计抽查现场操作42项次，调阅记录237份，访谈医护技及工勤人员58人次，发现问题点7类29项，现结合检查数据与整改情况报告如下：

一、制度与流程落实情况

1.核心制度执行：全院医技科室均已建立《医院感染管理手册（202X版）》，包含手卫生、消毒隔离、无菌操作、多重耐药菌防控等12项核心制度，其中15个科室完成202X年制度修订（3个科室因人员调整延迟至X月底完成）。抽查手卫生依从性记录（X月-X月）显示，全院医技科室平均依从率为91.3%（目标值≥90%），但存在非操作高峰时段（如午休、夜班）依从率下降现象，最低值出现在超声科夜班时段（82.5%），主要原因为工作人员对接触患者周围环境后需手卫生的认知不足。

2.无菌操作规范：重点检查手术室、内镜中心、消毒供应中心3类高风险科室无菌操作执行情况。手术室10台连台手术均规范执行三查七对及无菌区域管理，器械传递符合无接触原则；内镜中心4例胃肠镜检查中，3例戊二醛浸泡时间达标（≥20分钟），1例因清洗槽水位不足导致浸泡时间仅15分钟（涉及设备编号NJ-202103）；消毒供应中心压力蒸汽灭菌生物监测（X月-X月）共28次，27次合格（合格率96.4%），1次因装载量超标（超过柜室容积90%）导致生物指示剂阳性，已及时召回该批次器械并重新灭菌。

3.多重耐药菌（MDRO）防控：检验科X月-X月共检出MDRO菌株32株（其中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌11株），全部通过LIS系统实时反馈至临床科室。抽查5例MDRO患者诊疗记录，4例落实接触隔离标识及手卫生提示，1例放射科CT检查时未在登记本标注感染类型（患者张某，诊断为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎），导致检查后设备表面消毒延迟30分钟。

二、重点部门环境与设备管理

1.手术室：空气净化系统运行正常，X月-X月空气微生物监测（沉降法）共12次，菌落数均≤4CFU/皿（5分钟），符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）Ⅲ类环境要求。但存在2处细节问题：①术间外走廊保洁车与无菌物品车未分区域存放（X月X日14:00检查发现）；②低温等离子灭菌器（型号STERRAD100S）打印记录缺失X月X日灭菌循环参数（已追溯为设备故障，当日灭菌物品已通过化学指示卡复核，无安全隐患）。

2.ICU：环境表面消毒执行清洁-消毒双流程，使用500mg/L含氯消毒液每日2次擦拭，抽查床栏、监护仪按钮等高频接触表面，合格率95.7%（30份样本中28份合格）。但呼吸机管路管理存在漏洞：2台呼吸机湿化罐内水超过最大刻度线（X月X日检查），1例气管插管患者集水杯未处于低位（导致冷凝水反流），已立即整改并对全体护士进行操作培训。

3.内镜中心：内镜清洗消毒流程执行WS507-2016标准，抽查胃镜（编号WJ-05）清洗记录，显示水洗-酶洗-清洗-消毒-终末漂洗各步骤时间分别为90秒、3分钟、90秒、20分钟、60秒，符合要求。但戊二醛浓度监测存在缺陷：X月-X月共监测15次，其中3次未在使用前30分钟内检测（分别为X月X日、X月X日、X月X日），原因为工作人员误将监测时间提前至晨间清点时，已调整为每锅次使用前30分钟内检测并纳入质控考核。

4.消毒供应中心：器械清洗质量检测（ATP生物荧光法）X月-X月共45次，平均相对光单位（RLU）为120（标准≤200），其中2次RLU超过150（涉及骨科器械和牙科手机），分析原因为管腔类器械清洗时压力不足，已更换高压水枪喷头并增加酶洗浸泡时间至5分钟。

5.检验科：微生物实验室生物安全柜（BSC-Ⅱ级）X月-X月共进行3次性能检测，风速、照度等指标均达标。但临床基因扩增实验室（PCR）存在样本转运未使用防漏密闭容器问题（X月X日运送新冠核酸样本时发现），已更换为双层密封袋并开展生物安全培训。

三、人员培训与考核

1.培训覆盖情况：202X年X月-X月，院感科共组织医技科室院感培训6次（含手卫生、医疗废物分类、MDRO防控等主题），参与率92.6%（应训218人，实训202人）。未参训人员主要为新入职员工（16人），已安排X月X日补训并考核。

2.技能考核结果：手卫生实操考核（七步洗手法+速干手消毒剂使用）合