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医院瘢痕修复治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于医疗沟通）

经您本人或家属（以下统称“您”）与本院瘢痕修复科医师充分沟通，现针对您__________（部位）__________（类型，如增生性瘢痕/瘢痕疙瘩/萎缩性瘢痕/凹陷性瘢痕等）的修复治疗，就相关医疗信息向您充分告知，您在完全理解以下内容后，可自主决定是否接受治疗。

一、瘢痕基础情况与治疗前评估

经本院医师通过视诊、触诊、皮肤镜检查（必要时结合超声或MRI）评估，您当前瘢痕具体情况如下：

1.分期与形态：瘢痕处于__________期（增生期/成熟期/稳定期），表现为__________（如：隆起皮肤表面约__________mm，面积约__________cm2，边界__________（清晰/模糊），表面__________（光滑/粗糙），可见__________（毛细血管扩张/色素沉着/挛缩条索））。

2.功能影响：是否存在__________（如关节活动受限/眼睑外翻/口周牵拉导致进食困难等）功能障碍；是否伴随__________（如瘙痒/疼痛/灼热感）自觉症状。

3.全身状态评估：已确认您无__________（如未控制的糖尿病/严重凝血功能障碍/自身免疫性疾病活动期/恶性肿瘤）等系统性疾病；无__________（如青霉素/局麻药/糖皮质激素）药物过敏史；未处于__________（妊娠/哺乳期）特殊生理阶段（若为女性）；近期未使用__________（如免疫抑制剂/抗凝药物）影响治疗的药物（如有使用需停药__________天以上）。

二、拟实施的瘢痕修复治疗方案

根据您的瘢痕类型、分期、部位及全身状况，经多学科讨论（必要时），拟采用以下__________（单/联合）治疗方案，具体内容如下：

（一）核心治疗方式

1.手术治疗（若适用）：

-术式选择：__________（如瘢痕切除直接缝合术/分次切除术/局部皮瓣转移术/皮肤扩张术/游离皮片移植术）。

-手术原理：通过切除异常增生的瘢痕组织，利用__________（如减张缝合/皮瓣覆盖/扩张器预扩张正常皮肤）技术修复缺损，降低瘢痕复发风险。

-预期效果：术后3-6个月瘢痕可软化、变平，颜色接近周围皮肤；若为功能障碍性瘢痕，可改善__________（如关节活动度/眼睑闭合功能）。

-疗程：需__________（1次/分期手术，间隔__________个月）完成。

2.激光治疗（若适用）：

-设备选择：__________（如CO?点阵激光/脉冲染料激光（PDL）/铒激光/调Q激光）。

-作用机制：__________（如CO?点阵激光通过热损伤启动胶原重塑，改善凹陷性瘢痕；PDL通过选择性光热作用封闭异常血管，减轻红斑）。

-预期效果：__________（如治疗__________次后，瘢痕平整度提升约__________%，红斑消退约__________%）。

-疗程：每次间隔__________周，需__________次为1个疗程。

3.注射治疗（若适用）：

-药物选择：__________（如复方倍他米松注射液/5-氟尿嘧啶（5-FU）/博来霉素）。

-注射方式：__________（如瘢痕内多点分层注射，每次注射量__________ml，间隔__________周）。

-预期效果：__________（如注射__________次后，瘢痕高度降低约__________mm，瘙痒/疼痛症状缓解）。

4.压力治疗（若适用）：

-方案：定制__________（如弹力套/压力绷带），每日佩戴__________小时以上，持续__________个月。

-作用：通过持续压力抑制成纤维细胞过度增殖，减少胶原沉积，预防瘢痕增生。

5.其他辅助治疗（如放射治疗/硅胶贴敷/微针治疗等）：__________（具体说明原理、疗程及预期目标）。

（二）联合治疗说明

若采用__________（如手术+激光/注射+压力）联合方案，需明确各阶段治疗顺序及间隔：__________（如先手术切除瘢痕，术后__________个月瘢痕稳定后行激光治疗；或先注射软化瘢痕，2周后开始压力治疗）。联合治疗可提升疗效，但可能增加治疗周期及成本，需您充分知晓。

三、可能出现的风险与并发症

尽管本院医师将严格遵循诊疗规范并采取必要预防措施，但瘢