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2025年肺结核诊断和治疗指南

肺结核是由结核分枝杆菌复合群引起的慢性呼吸道传染病，2025年全球结核病控制仍面临发病率高、耐药性扩散及合并症复杂等挑战。诊断方面，需结合流行病学史、临床表现、影像学特征及实验室检查综合判断。流行病学史应关注患者是否有与活动性肺结核患者密切接触史、居住于高风险区域（如拥挤住所、HIV高发区）或存在免疫抑制状态（如长期使用糖皮质激素、器官移植术后、糖尿病控制不佳等）。临床表现多为慢性咳嗽、咳痰≥2周，可伴咯血、胸痛、盗汗、体重减轻、午后低热等全身症状，部分患者尤其是免疫功能低下者可表现为急性起病，出现高热、呼吸困难等重症肺炎表现。儿童及老年患者症状常不典型，儿童可表现为生长发育迟缓、反复呼吸道感染，老年患者可能以意识模糊、乏力等非特异性症状为主。

影像学检查仍是诊断的重要基础，胸部X线片可发现肺部病变，典型表现为上叶尖后段、下叶背段的浸润影、空洞形成或纤维条索状阴影，病变可伴钙化或卫星灶。但X线敏感性有限，对于早期或轻微病变易漏诊，胸部CT可显著提高病变检出率，尤其对隐蔽部位（如纵隔淋巴结、胸膜下）病变、粟粒型肺结核及支气管结核的诊断具有优势。粟粒型肺结核在CT上表现为弥漫性分布的1-3mm小结节，部分可伴肺门纵隔淋巴结肿大；支气管结核可见支气管壁增厚、管腔狭窄或阻塞，伴远端肺不张或阻塞性肺炎。

实验室检查是确诊的关键，细菌学检查包括痰涂片抗酸染色和分枝杆菌培养。痰涂片简便快速，但敏感性较低（约50%-60%），需至少3次送检（即时痰、夜间痰、清晨痰）以提高检出率，萋-尼氏染色法为常规方法，荧光染色法敏感性更高且可缩短阅片时间。分枝杆菌培养是诊断金标准，改良罗氏培养基培养周期约4-8周，液体培养系统（如BACTECMGIT960）可将培养时间缩短至1-3周，且敏感性更高（较涂片提高20%-30%），培养阳性标本需进一步进行菌种鉴定及药物敏感性试验（DST）。

分子生物学诊断技术已成为快速诊断的核心手段，XpertMTB/RIFUltra检测系统可同时检测结核分枝杆菌及利福平耐药相关rpoB基因突变，敏感性达85%-98%，特异性95%以上，适用于痰标本、支气管肺泡灌洗液及肺外标本，尤其对涂片阴性患者诊断价值显著，推荐作为疑似肺结核患者的初始快速检测方法。全基因组测序（WGS）可全面分析菌株的耐药基因突变谱，不仅能检测已知耐药基因，还可发现新的耐药突变，大幅缩短DST时间至1-2周，2025年WGS已逐步在中高收入国家推广，成为耐药结核病诊断的重要工具。此外，环介导等温扩增（LAMP）技术具有操作简便、快速（1小时内出结果）的特点，适用于资源有限地区的床旁检测，但敏感性略低于XpertUltra。

免疫学诊断主要用于辅助诊断，γ-干扰素释放试验（IGRA）包括QFT-GIT和T-SPOT.TB，通过检测结核分枝杆菌特异性抗原（如ESAT-6、CFP-10）刺激T细胞产生的γ-干扰素水平，诊断潜伏性结核感染（LTBI）的敏感性和特异性均高于传统PPD试验，尤其适用于BCG接种者、免疫功能低下人群。但IGRA不能区分活动性结核与LTBI，需结合临床综合判断。血清学抗体检测因敏感性和特异性不足，不推荐作为常规诊断方法。

肺外结核的诊断需结合相应部位临床表现及病原学证据，如结核性脑膜炎患者脑脊液压力升高、蛋白升高、糖和氯化物降低，脑脊液XpertUltra或培养阳性可确诊；骨关节结核需行病变部位X线、CT或MRI检查，发现骨质破坏、冷脓肿，结合活检病理或脓液培养确诊；淋巴结结核可行超声引导下穿刺活检，病理见干酪样坏死及抗酸杆菌有助于诊断。

治疗原则强调早期、联合、适量、规律、全程，个体化治疗方案需根据患者是否为初治、复治、是否合并耐药及基础疾病综合制定。初治敏感肺结核推荐标准短程化疗方案，即2H-R-Z-E/4H-R（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇），疗程6个月。强化期（前2个月）使用H、R、Z、E四药联合，巩固期（后4个月）使用H、R两药联合。药物剂量需根据患者体重调整，异烟肼成人每日300mg（或10-15mg/kg），利福平450-600mg（10-20mg/kg），吡嗪酰胺1500-2000mg（25-30mg/kg），乙胺丁醇750-1000mg（15-25mg/kg），儿童剂量按体重计算，避免超量。

为提高治疗依从性，推荐使用固定剂量复合制剂（FDCs），如HRZEFDC、HRFDC，减少用药种类和次数。对于吞咽困难或儿童患者，可选择颗粒剂或糖浆剂。疗程中需定期监测疗效，治疗2个月后痰菌阴转提示治疗有效，若痰菌仍阳性需评估是否存在耐药或治疗不依从，必要时调整方案。

复治肺结核患者需详细询问既往治疗史，排除耐药后可采用8个月复治方案：2H-R-Z-E-S/6H-