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2025年良性前列腺增生临床路径

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性下尿路症状（LUTS）的主要原因，临床路径需基于循证医学证据，结合患者个体特征实现规范化诊疗。患者就诊时首先进行病史采集，重点关注LUTS发生时间、进展速度、严重程度，是否存在排尿困难（如尿线变细、排尿中断、尿后滴沥）、尿频（日间排尿次数≥8次）、尿急、夜尿增多（夜间排尿≥2次）等症状，同时询问合并疾病（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等）、手术史（尤其是盆腔手术史）、药物史（如抗胆碱能药物、利尿剂可能加重LUTS）及家族前列腺疾病史。症状评估采用国际前列腺症状评分（IPSS），包括7个问题（过去1个月内排尿频率、夜尿次数、尿流无力感、排尿中断、憋尿困难、尿后滴沥、排尿费力），每个问题0-5分，总分0-35分，其中0-7分为轻度症状，8-19分为中度症状，20-35分为重度症状，同时记录症状困扰指数（QOL）评分（0-6分）以评估症状对生活质量的影响。体格检查重点为直肠指检（DRE），评估前列腺大小、质地、有无结节、中央沟是否变浅或消失，同时检查肛门括约肌张力以排除神经源性膀胱。实验室检查需包含尿常规（排除尿路感染、血尿）、血清前列腺特异性抗原（PSA）（鉴别前列腺癌，PSA＞4ng/ml时需结合游离PSA/总PSA比值，若比值＜0.16建议进一步行多参数MRI检查）、血肌酐（评估上尿路损害情况，若合并肾积水需警惕慢性肾功能不全）。影像学检查首选经腹或经直肠超声，测量前列腺体积（正常＜30ml，BPH患者常＞40ml）、残余尿量（PVR＞100ml提示膀胱出口梗阻严重），同时观察膀胱壁厚度（增厚提示慢性梗阻）、有无憩室或结石。尿流动力学检查适用于疑似复杂病例（如合并神经系统疾病、尿失禁、既往手术史），需记录最大尿流率（Qmax＜10ml/s提示梗阻）、平均尿流率、排尿时间、尿流曲线形态（低平曲线提示梗阻，间断曲线提示逼尿肌不稳定），同步测定逼尿肌压力（PdetQmax＞40cmH2O确诊膀胱出口梗阻）。鉴别诊断需排除前列腺癌（DRE触及硬结、PSA异常升高时行MRI及穿刺活检）、膀胱颈挛缩（尿流动力学示高顺应性膀胱）、尿道狭窄（有尿道损伤或感染史，尿道造影可确诊）、神经源性膀胱（存在脑血管病或糖尿病史，逼尿肌反射亢进或无反射）。

基于综合评估结果实施分层治疗。轻度症状（IPSS≤7分）且QOL评分≤3分患者采用观察等待，每6个月随访IPSS及QOL评分，同时进行生活方式指导：限制夜间液体摄入（睡前2小时避免饮水），减少咖啡因、酒精摄入（每日酒精＜20g），避免久坐，规律排尿（每2-3小时排尿一次），合并便秘者增加膳食纤维（每日25-30g）以减少腹压增高。中重度症状（IPSS≥8分）或QOL评分≥4分患者启动药物治疗，根据症状特点选择单药或联合方案。α1受体阻滞剂（如坦索罗辛0.2mgqd、特拉唑嗪2mgqn）适用于以排尿困难为主的患者，通过阻断前列腺和膀胱颈平滑肌α1受体缓解梗阻，用药后48小时起效，需监测体位性低血压（首剂睡前服用，避免驾驶或操作机械），合并高血压者优先选择高选择性α1A受体阻滞剂（如赛洛多辛4mgqd）以减少对血压影响。5α还原酶抑制剂（如非那雄胺5mgqd、度他雄胺0.5mgqd）适用于前列腺体积＞40ml或PSA＞1.5ng/ml患者，通过抑制睾酮转化为双氢睾酮缩小前列腺体积（用药6个月体积缩小20%-30%），需连续用药6-12个月评估疗效，注意性功能障碍（勃起功能障碍发生率6%-10%）、乳房胀痛（发生率3%）等不良反应，禁用于计划妊娠男性伴侣（药物可通过精液传递影响胎儿外生殖器发育）。M受体拮抗剂（如托特罗定2mgbid、索利那新5mgqd）适用于以储尿期症状（尿频、尿急）为主且无明显梗阻者，通过阻断膀胱逼尿肌M3受体抑制过度收缩，需排除窄角型青光眼、胃潴留等禁忌证，监测口干（发生率15%-20%）、便秘（发生率8%）等抗胆碱能副作用，老年患者（＞75岁）优先选择经膀胱选择性M受体拮抗剂（如达非那新）以减少中枢副作用。PDE5抑制剂（如他达拉非5mgqd）可改善LUTS并治疗勃起功能障碍，通过增加阴茎和前列腺血流、抑制磷酸二酯酶5升高cGMP水平缓解平滑肌痉挛，与α受体阻滞剂联用时需间隔4小时服用以避免血压过度下降。联合治疗方案包括α受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂（适用于前列腺体积＞40ml且IPSS≥20分患者，较单药降低手术风险55%）、α受体阻滞剂+M受体拮抗剂（适用于同时存在梗阻和储尿期症状者，需确保残余尿量＜150ml以避免尿潴留）。药物治疗3个月后评估疗效，IPSS下降≥30%为有效，无效者调整方案或转手术治疗。

手术治疗适用于中重度症状经药物治疗无效（IPSS改善＜30%）、反复尿潴留（6个月