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医院感染防控工作执行计划

一、指导思想

医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，是体现医院管理水平与综合实力的重要标志。本计划以“患者为中心，预防为主，科学防控，持续改进”为基本原则，严格遵循国家相关法律法规与技术标准，紧密结合本院实际，旨在构建权责清晰、流程规范、措施到位、监管有力的医院感染防控体系，最大限度降低医院感染发生风险，保障医患双方安全，提升医疗服务品质。

二、组织领导与职责分工

（一）健全组织架构

成立由院长任组长，分管副院长任副组长，相关职能科室（医务、护理、院感、后勤、设备、药剂、检验等）及临床科室负责人为成员的医院感染管理委员会。委员会下设办公室于医院感染管理科（或指定科室），负责日常工作的组织、协调与落实。

（二）明确职责分工

1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染防控规划、制度及年度计划；统筹协调解决感控工作中的重大问题；定期召开会议，听取工作汇报，评估工作成效。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会日常办事机构，负责感控工作的具体实施、技术指导、业务培训、监测分析、监督检查与反馈改进；制定和完善感控制度与操作流程；参与医院感染暴发的调查与处置。

3.临床科室：科室主任是本科室感控工作第一责任人，护士长协助管理。各科室应设立感控小组，指定感控兼职医师和护士，负责本科室感控知识的传达、日常监测、措施落实、数据上报及不良事件的初步处置。

4.相关职能科室：

*医务部门：将感控要求融入医疗质量管理与医疗核心制度，协调临床科室落实感控措施。

*护理部门：加强护理操作中的感控管理，督促落实手卫生、标准预防等护理相关感控措施。

*后勤保障部门：负责医疗环境清洁、消毒灭菌物品供应、医疗废物处理、通风系统维护等后勤支持工作。

*设备管理部门：负责医疗器械、设备的采购、维护与保养，确保其安全与性能符合感控要求。

*药剂部门：负责抗菌药物的合理使用管理，参与抗菌药物耐药性监测与干预。

*检验部门：负责医院感染相关微生物学检测与报告，为感染诊断、治疗及防控提供实验室依据。

三、重点工作任务与措施

（一）监测与预警体系建设

1.完善监测网络：建立健全覆盖全院各科室、各环节的医院感染监测体系。重点加强对重症监护病房、手术室、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等重点部门，以及手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的目标性监测。

2.数据收集与分析：规范监测数据的收集、整理、分析与反馈流程。运用信息化手段提升数据采集效率与准确性，定期发布医院感染监测报告，为风险评估与质量改进提供依据。

3.暴发预警与处置：制定医院感染暴发应急预案，明确暴发的识别、报告、调查、控制流程。对疑似暴发事件，迅速响应，及时采取有效控制措施，防止事态蔓延。

（二）感染预防与控制措施落实

1.手卫生推广：将手卫生作为感控工作的重中之重，落实“洗手为首要”的理念。完善手卫生设施，提供便捷可及的手消毒剂与洗手用品。加强手卫生知识培训与宣传，定期开展手卫生依从性监测与反馈，持续提高医务人员手卫生执行力。

2.标准预防与额外预防：严格执行标准预防原则，根据患者病情、传播途径及医务人员操作风险，采取相应的防护措施，包括正确使用口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣等个人防护用品。

3.环境清洁与消毒灭菌：制定并落实环境表面清洁与消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法与责任人。加强对医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌质量控制，确保无菌物品合格率达到百分之百。规范使用化学消毒剂，严格掌握其浓度、作用时间及使用范围。

4.医疗废物管理：严格按照国家规范对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、转运与暂存，确保全程安全，防止流失与环境污染。

5.重点环节管控：

*手术部位感染预防：术前皮肤准备、围手术期抗菌药物合理使用、手术中无菌操作、手术环境管理。

*侵入性操作感染预防：严格掌握各类导管（血管内导管、导尿管、气管插管/切开等）的适应症，规范置管与维护操作，尽早拔管。

*抗菌药物合理使用：加强抗菌药物临床应用管理，严格控制预防用药，根据药敏试验结果合理选择抗菌药物，减少耐药菌产生。

*多重耐药菌感染防控：加强对多重耐药菌的监测与报告，落实接触隔离措施，加强手卫生与环境清洁消毒，防止交叉感染。

*职业暴露防护：加强医务人员职业暴露知识培训，提供合格的防护用品，规范暴露后的应急处理与报告流程。

（三）培训与教育常态化

1.分层分类培训：针对不同岗位、不同层级医务人员制定差异化的感控培训计划。新入职人员、进修实习人员必须接受岗前感控培训并考核合格后方可上岗。定期对在岗人员进行复训与知识更新。

2.培训内容