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死亡病例讨论记录本

前言

死亡病例讨论是医疗机构医疗质量管理的核心环节之一，旨在通过对死亡病例的系统性回顾与分析，总结诊疗过程中的经验与教训，不断提升医疗服务质量与安全。一份规范、详实的死亡病例讨论记录，不仅是医疗质量持续改进的重要依据，也是医学教学、科研以及应对潜在医疗争议的关键资料。本指南旨在提供一个结构清晰、内容全面、实用性强的死亡病例讨论记录本撰写框架，供临床科室参考使用。

一、基本信息

*患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*住院号/门诊号：

*主要诊断：

*入院日期：年月日时

*死亡日期：年月日时

*死亡时间：时分

*讨论基本信息

*讨论日期：年月日时

*讨论时间：时分至时分

*讨论地点：

*主持人：（职称/职务）

*记录人：（职称/科室）

*参加人员：（姓名、职称、科室，例如：张三主任医师心内科；李四主治医师呼吸科；王五住院医师神经内科；赵六护士长内科等。主持人及记录人亦在此列出，无需重复）

二、病例汇报

（由主管医师或经治医师详细、客观、条理清晰地汇报，主持人可适当引导补充）

1.病史摘要：

*主诉：

*现病史：起病情况、主要症状、发展演变、诊治经过（尤其入院前重要诊疗措施及反应）。

*既往史：重要疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史。

*个人史、婚育史、家族史（与本次疾病相关者重点阐述）。

2.入院查体：

*生命体征（T、P、R、BP、SpO2）。

*一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏）、腹部、脊柱四肢、神经系统等阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

3.辅助检查：

*入院时及住院期间重要的实验室检查（血、尿、便常规，生化、凝血、血气分析、肿瘤标志物、微生物学检查等）。

*影像学检查（X线、CT、MRI、超声、核素等）。

*心电图、内镜、病理活检等其他特殊检查。

*（建议按时间顺序或检查类别整理，突出关键结果及动态变化）

4.入院诊断及诊断依据：

5.诊疗经过与病情变化：

*主要治疗方案（药物、手术、介入、支持治疗等）及重要医嘱变更。

*病情演变过程中的重要节点、症状体征变化、辅助检查结果变化及其意义。

*并发症的发生、发展及处理。

*关键的病情告知及患方沟通情况。

*临终抢救经过：详细记录抢救开始时间、地点、参与人员、主要措施（如心肺复苏、气管插管、机械通气、除颤、药物应用等）、生命体征变化、抢救终止时间、终止抢救的依据。

6.死亡原因（初步判断）：

7.死亡诊断：（按ICD编码规范书写，包括主要死亡诊断、直接死亡原因、并发症及其他重要并存疾病）

三、讨论与分析

（由主持人引导，参会人员围绕以下方面充分发表意见，记录人应准确捕捉核心观点，尤其是不同意见）

1.对诊断的回顾与评价：

*入院诊断是否正确？依据是否充分？

*死亡诊断是否明确？直接死因、根本死因、辅助死因、诱因是否清晰？

*诊断过程中存在哪些难点？有无误诊、漏诊的可能？原因分析？

*各项辅助检查的选择、时机、结果判读是否恰当？

2.对治疗过程的评估：

*治疗原则是否符合当前诊疗指南及临床规范？

*治疗方案（药物选择、剂量、疗程、用法）是否合理、及时、有效？

*有创操作/手术适应症、禁忌症把握是否得当？时机是否适宜？操作过程是否规范？

*病情监测是否到位？治疗反应评估是否及时准确？调整治疗是否及时合理？

*并发症的预防、识别和处理是否及时有效？

*支持治疗（如营养支持、器官功能支持）是否充分？

*抢救措施是否及时、规范、有效？有无可改进之处？

3.死亡原因分析：

*深入剖析导致患者死亡的直接病理生理过程。

*讨论原发疾病、并发症、医源性因素（如有）在死亡过程中的权重。

*是否存在潜在的、未被识别或未被有效控制的危险因素？

4.诊疗过程中的经验与教训：

*本病例诊疗成功之处或值得借鉴的经验。

*诊疗过程中存在的问题、不足或失误（如病情观察、诊断思路、治疗决策、沟通协调、多学科协作等方面）。

*从该病例中得到的启示，对未来类似病例诊疗工作的指导意义。

5.关于疾病预防、早期诊断及预后的讨论：（视情况）

6.其他需要讨论的问题：（如伦理、沟通、人文关怀等）

四、总结意见

（由主持人根据讨论情况进行归纳总结，形成最终结论性意见）

1.明确死亡诊断及主要死亡原因：

2.对本例诊疗过程的总体评价：肯定成绩，指出不足。

3.主要经