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牙科洗牙服务合同2025年预约服务协议

合同编号：[合同编号]

甲方（医疗机构）：

名称：[甲方医疗机构全称]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[相关号码]

地址：[甲方详细地址]

联系人：[甲方联系人姓名]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（患者）：

姓名：[乙方姓名]

身份证号码：[乙方身份证号码]

地址：[乙方详细地址]

联系电话：[乙方联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处预约接受牙科洗牙服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与标准

1.1甲方为乙方提供牙科洗牙服务（包括但不限于超声波洁治、喷砂洁牙、牙面抛光等）。

1.2洗牙服务将遵循国家及行业相关医疗规范和操作流程，使用符合标准的消毒器械。甲方应确保服务环境清洁卫生。

第二条预约机制

2.1乙方通过[电话/线上平台/现场登记]等方式向甲方预约本次洗牙服务。

2.2甲方在收到乙方的预约请求后，将在[具体时间，例如：当日/次日]内与乙方确认预约时间及具体服务项目。

2.3乙方应至少提前[具体天数或小时数，例如：24小时]通知甲方书面或电话形式取消或变更预约，否则甲方有权按本合同第三条第5款约定处理。紧急情况可酌情处理。

2.4若乙方所选预约时间已满，甲方将告知乙方其他可选时间，乙方同意后确认预约。

第三条服务费用与支付

3.1本次预约洗牙服务的费用总额为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

3.2该费用包含[详细列出包含的项目，例如：全口超声波洁治、喷砂、抛光等]。

3.3乙方应于预约确认后/服务前向甲方支付全部服务费用。支付方式为[现金/银行转账/信用卡/第三方支付平台]。

3.4甲方将向乙方提供合法有效的收款凭证。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1按照约定时间、标准和要求为乙方提供洗牙服务。

4.1.2在提供服务前，向乙方告知可能存在的风险、不适及注意事项，并征得乙方理解。乙方签署本合同视为已阅读并理解相关告知内容。

4.1.3妥善保管乙方的个人健康信息及隐私，未经乙方同意不得泄露。

4.1.4严格遵守消毒隔离制度，确保用物清洁消毒，保障服务过程安全。

4.1.5对乙方在服务中产生的合理医疗需求，应提供必要的处理。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1有权获得安全、规范的医疗服务。

4.2.2有权了解服务内容、风险及自身健康状况相关的注意事项。

4.2.3应如实地向甲方告知自身健康状况、药物过敏史、特殊疾病（如出血倾向、妊娠期等）以及其他可能影响服务安全的因素。

4.2.4应遵守甲方的门诊秩序和各项规章制度，配合医护人员的诊疗操作。

4.2.5按时支付约定服务费用。

第五条知情同意

5.1乙方确认已充分阅读并理解本合同内容，特别是服务内容、可能风险及自身告知义务条款，并自愿同意甲方为其提供洗牙服务。

5.2甲方承诺将履行告知义务。乙方如在服务过程中出现不适，应立即告知甲方。

第六条违约责任

6.1甲方违约：若甲方无正当理由未能按时提供本合同约定的洗牙服务，应向乙方说明情况，并可根据情况减免相应服务费用或赔偿乙方因此产生的合理损失。若甲方提供的服务不符合约定标准，导致乙方身体受到损害，应承担相应的医疗责任。

6.2乙方违约：乙方无正当理由未按约定时间赴约且未提前足够时间取消预约，甲方已产生的前期准备成本或无法安排的其他服务收益损失，由乙方承担[具体比例或金额，例如：50%]或支付预约费人民币[具体金额]元。乙方擅自取消预约且未支付按本条约定应承担的费用，甲方有权向乙方追偿。

第七条不可抗力

7.1若因地震、洪水、战争、政府行为等不可抗力因素，导致本合同无法履行或无法完全履行，双方互不承担违约责任。遭遇不可抗力一方应及时通知对方，并在合理范围内采取措施减少损失。

第八条争议解决

8.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九条合同生效、期限与终止

9.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

9.2本合同项下的预约服务完成后，本合同自动终止。

9.3双方协商一致，可以书面形式提前终止本合同。

第十条通知与送达

10.1双方在本合同首页载明的地址、联系方式为有效联系方式。任何书面通知按此地址邮寄（以挂号信或快递发出后[具体天数，例如：3日]计为送达）、或通过已确认的电子邮件、传真发送（以发出时计为送达）。

10.2任何一方变更联系方式，应提前[具体天数，例如：3日]书面通知对方，否则按原