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劳动仲裁授权委托书（样本）

致：[受理案件的劳动人事争议仲裁委员会全称]

委托人（申请人/被申请人）：

姓名：[委托人姓名]

性别：[男/女]

出生年月：[XXXX年XX月]

民族：[如：汉族]

身份证号码：[委托人身份证号码]

住址：[委托人经常居住地或户籍所在地详细地址]

联系电话：[委托人常用联系电话]

（若委托人为法人或其他组织，则填写：

名称：[单位全称]

统一社会信用代码：[单位统一社会信用代码]

住所地：[单位注册地址或主要经营场所地址]

法定代表人/主要负责人：[姓名]职务：[职务名称]

联系电话：[单位联系电话]）

受托人：

姓名：[受托人姓名]

性别：[男/女]

出生年月：[XXXX年XX月]

民族：[如：汉族]

身份证号码：[受托人身份证号码]

工作单位（如有）：[受托人工作单位全称，无则填写“无”]

职务（如有）：[受托人职务，无则填写“无”]

住址：[受托人经常居住地详细地址]

联系电话：[受托人常用联系电话]

与委托人关系（如有）：[如：同事、朋友、亲属等，无则填写“无”]

委托事项及权限：

兹委托人[委托人姓名/名称]在我与[对方当事人名称/姓名]关于[案由，如：追索劳动报酬争议、违法解除劳动合同争议等]一案中（仲裁案号：[如有，填写；如无，填写“尚未立案”或“待立案”]），特委托上述受托人作为我的仲裁代理人。

受托人的代理权限为：

1.一般授权代理：代为调查取证；代为出庭；代为提交、接收仲裁文书；代为陈述事实、参加辩论。

2.特别授权代理（请根据实际情况勾选或填写，未列明则视为不享有该权限）：

□代为承认、放弃、变更仲裁（诉讼）请求；

□代为进行和解、调解；

□代为提起反申请；

□代为签收调解书、裁决书等具有处分实体权利性质的文书；

□其他：[如有其他特别授权事项，请在此列明]

委托期限：自本委托书签署之日起至本案劳动仲裁程序终结之日止（包括但不限于仲裁裁决、调解、撤回申请等情形）。

受托人无转委托权。

特此委托。

委托人（签名/盖章）：___________

（个人委托人需亲笔签名；法人或其他组织委托人需加盖公章，并由法定代表人或主要负责人签字或盖章）

受托人（签名）：___________

日期：______年____月____日

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填写说明与注意事项

为确保授权委托书的合法有效及您的权益得到充分保障，请在填写上述样本时，仔细阅读并遵循以下说明：

一、委托人信息填写

1.个人委托人：需准确填写姓名、性别、出生年月、民族、身份证号码、详细住址及联系电话。身份证号码是身份确认的重要依据，务必核对无误。

2.单位委托人：需填写单位全称（与营业执照或登记证书一致）、统一社会信用代码、住所地、法定代表人或主要负责人姓名及职务、单位联系电话。并在委托人处加盖单位公章，法定代表人或主要负责人需签字或盖章。

二、受托人信息填写

1.基本信息：受托人需为完全民事行为能力人。准确填写其姓名、性别、出生年月、民族、身份证号码、详细住址及常用联系电话。

2.工作单位与职务：如实填写，无工作单位则填写“无”。

3.与委托人关系：如为亲属、同事等，可如实填写，便于仲裁机构了解情况，但非必填项。

4.受托人资格：

*律师：如受托人系律师，还应同时提交律师执业证复印件和律师事务所出具的《律师事务所函》。

*其他公民：根据《劳动人事争议仲裁办案规则》，当事人可以委托近亲属、有关的社会团体或者所在单位推荐的人、有正当理由经仲裁委员会许可的其他公民担任代理人。部分地区对公民代理人可能有更具体的要求（如居住证明、关系证明等），建议事先咨询当地仲裁委员会。

三、委托事项及权限（核心内容）

1.案由：简要说明案件性质，如“未签订书面劳动合同二倍工资差额争议”、“工伤保险待遇争议”等。

2.仲裁案号：若案件已立案，填写仲裁委员会出具的受理通知书上的案号；若尚未立案，则填写“尚未立案”或“待立案”。

3.代理权限：

*一般授权代理：通常包括代为调查取证、出庭、提交接收文书、陈述辩论等程序性权利。

*特别授权代理：涉及实体权利的处分，如承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请等。这些权限必须明确列出，否则代理人无权行使。请根据您的意愿和对受托人的信任程度，审慎选择并勾选。如需其他特殊授权，应在“其他”栏中明确写明。

四、委托期限

一般约定为“自本委托书签署之日起至本案劳动仲裁程序终结之日止”，该表述较为完整，涵盖了仲裁的各个阶段。

五、签署要求

1.委托人签名/盖章：个人委托人必须亲笔签名，不得打印；单位委托人必须加盖单位公章，并由法定代表人或主要负责人签字或盖章。

2.受托人签名：受托人应亲笔