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病案首页书写规范模板

前言：病案首页的基石作用

病案首页作为医疗文书的核心组成部分，不仅是患者诊疗过程的高度凝练，更是医院管理、医疗质量评价、医保支付、临床研究乃至公共卫生决策的重要数据来源。其书写质量直接反映了医疗机构的诊疗水平与管理效能。随着医疗改革的深入与信息化建设的推进，对病案首页数据的准确性、完整性和规范性提出了前所未有的要求。本次指南旨在结合最新政策与实践需求，为临床医师提供一套清晰、实用的病案首页书写规范指引，以期共同提升医疗文书质量。

一、病案首页书写的基本要求

病案首页的填写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十二字原则。这不仅是对医疗行为的记录，更是对患者权益的保障，对法律责任的担当。

1.真实性与客观性：所有数据必须来源于患者的实际诊疗过程，严禁虚构、篡改或主观臆断。医师需对所填写内容的真实性负责。

2.准确性与规范性：诊断名称、手术操作名称应严格按照最新的国家临床诊疗指南、疾病分类与手术操作分类标准进行填写，确保术语规范、编码准确。

3.完整性与及时性：首页各项目均应按要求填写完整，无遗漏。出院病历应在规定时限内完成首页信息的录入与核对，确保信息的时效性。

二、核心内容与规范要点

（一）患者基本信息

患者基本信息是病案的身份标识，务必准确无误。包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、国籍、身份证号、联系方式、现住址、工作单位等。其中，出生日期应与身份证信息一致；职业应填写具体工种，如“教师”、“农民”，而非“无业”、“退休”（退休前职业更具参考价值）；现住址应详细至门牌号，以便于随访及公共卫生调查。

（二）入院与出院信息

1.入院日期和时间：精确到分钟，以实际办理入院手续、患者进入病区接受诊疗的时间为准。

2.出院日期和时间：精确到分钟，以患者办理出院手续，或医师开具出院医嘱、患者离开病区的时间为准。

3.入院情况：指患者入院时的状况，分为“危”、“急”、“一般”。应根据患者入院时的生命体征、主要症状体征的严重程度及对生命健康的威胁程度进行客观评估。

4.出院方式：包括治愈、好转、未愈、死亡、其他（如自动出院、转院等）。需根据患者实际诊疗结局准确选择。自动出院需注明原因，并应有患者或家属签字确认。

（三）主要诊断与其他诊断

这是病案首页的核心，直接影响医保支付、DRG/DIP分组及医疗质量评价。

1.主要诊断选择原则：

*定义：主要诊断是指经综合判断，导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或是其他影响健康状态的因素。

*原则：

*患者一次住院只能有一个主要诊断。

*主要诊断通常是患者住院的理由，应是对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。

*若入院时诊断不明确，出院时确诊，则以确诊的疾病作为主要诊断。

*若因某种症状或体征入院，最终未能确诊，则以该症状或体征作为主要诊断，并在其他诊断中记录可能的疑似诊断。

*手术治疗的患者，应以手术治疗的疾病作为主要诊断。

*产科患者，应以产科的主要并发症或合并症作为主要诊断（如无，则以分娩方式作为主要诊断）。

2.其他诊断：包括并发症和合并症。

*并发症：指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接导致的病症。

*合并症：指与主要诊断无关，但在住院期间需要治疗或对本次住院诊疗及预后产生影响的其他疾病。

*填写时，应按照疾病的严重程度或对医疗资源消耗的多少顺序排列。

（四）手术与操作信息

1.手术及操作名称：应填写规范的中文名称，精确到术式。主要手术（操作）是指在本次医疗过程中，对患者健康危害最大、技术难度最高、花费医疗资源最多的手术或操作。

2.手术及操作日期：精确到日。

3.手术者、助手：填写医师姓名。若为微创手术等特殊技术，可注明术者资质或技术名称。

（五）入院病情与出院诊断符合情况

这是评价诊疗质量的重要指标，应根据患者入院时的临床资料与出院诊断进行客观判断。分为“符合”、“临床未确定”、“不符合”、“无法判定”。

（六）其他重要信息

包括过敏史、输血史、抢救次数及成功次数、新生儿出生信息（如适用）、费用类别、总费用等。抢救记录应客观反映抢救过程的起止时间、措施及结果。

三、常见问题与规避策略

1.主要诊断选择错误或不规范：这是最常见的问题。医师应加强对主要诊断选择原则的学习与理解，结合临床实际，综合判断。建议多学科会诊时，共同讨论确定主要诊断。

2.诊断名称不规范，与ICD编码库匹配困难：应使用标准的疾病诊断名称，避免使用缩写、俗称或自编名称。医院应定期更新编码库，并为临床医师提供查询工具和培训。

3.信息填写不完整或逻辑矛盾：如“出院日期”早于“入院日期”，