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胸腔积液诊断治疗指南

胸腔积液是临床实践中常见的病症，其背后隐藏着复杂多样的病因，从普通感染到恶性肿瘤，从心功能不全到自身免疫性疾病，均可能以胸腔积液为首要或重要表现。准确的诊断和恰当的治疗策略，直接关系到患者的预后和生活质量。本指南旨在为临床医师提供一套系统、实用的诊疗思路，以期规范诊疗行为，提升医疗质量。

一、概述

胸腔积液指的是胸膜腔内液体异常增多的病理状态。正常情况下，胸膜腔内仅存有微量液体（约数毫升），在呼吸运动中起到润滑作用。这些液体由壁层胸膜产生，脏层胸膜吸收，两者处于动态平衡。任何导致胸膜腔内液体产生过多或吸收减少的因素，均可引发胸腔积液。

胸腔积液的形成机制复杂，涉及多种病理生理过程，如：

*胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭。

*胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化。

*胸膜通透性增加：如肺炎、肺结核、胸膜肿瘤。

*壁层胸膜淋巴回流障碍：如癌性淋巴管阻塞。

*损伤：如肋骨骨折、主动脉瘤破裂等导致的血胸或乳糜胸。

二、诊断思路与步骤

胸腔积液的诊断目标是：确定是否存在胸腔积液、评估积液量、明确积液性质（漏出液或渗出液），并最终查明病因。

（一）确定存在与评估

1.病史采集：详细询问患者症状出现的时间、性质、程度及演变过程。重点关注呼吸困难、胸痛（性质、与呼吸关系）、咳嗽、发热、体重变化、既往基础疾病（如心脏病、肝病、肾病、结缔组织病、恶性肿瘤病史等）以及职业暴露史。

2.体格检查：

*视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。

*触诊：气管向健侧移位（大量积液时），患侧语颤减弱或消失。

*叩诊：患侧叩诊呈实音或浊音。

*听诊：患侧呼吸音减弱或消失，语音共振减弱。有时可闻及胸膜摩擦音（少量积液或纤维素性胸膜炎时）。

3.影像学检查：

*胸部X线片：是筛查胸腔积液最常用的方法。少量积液（约____ml）表现为肋膈角变钝；中等量积液表现为外高内低的弧形致密影；大量积液则患侧胸腔大部或全部呈致密影，气管和纵隔向健侧移位。

*胸部超声检查：对胸腔积液的诊断敏感性高于胸片，可准确判断积液的有无、量的多少、积液内有无分隔，并可引导胸腔穿刺，是目前临床首选的定位和评估方法。

*胸部CT检查：能更清晰地显示胸腔积液的位置、量，以及肺内、胸膜、纵隔病变的细节，对病因诊断（尤其是肿瘤和感染）具有重要价值。

（二）明确积液性质：漏出液与渗出液的鉴别

胸腔穿刺抽取积液进行生化、常规及细胞学检查是区分漏出液与渗出液的关键步骤。目前国际上广泛采用Light标准来判断：

Light标准：符合以下任何1项者即可诊断为渗出液：

1.胸腔积液蛋白/血清蛋白比值0.5；

2.胸腔积液LDH/血清LDH比值0.6；

3.胸腔积液LDH水平血清LDH正常值上限的三分之二。

此外，还可参考胸腔积液的外观（漏出液多清亮透明，渗出液可呈浑浊、血性、脓性、乳糜性等）、比重、细胞计数及分类等指标辅助判断。

（三）病因探寻

1.漏出液常见病因：

*心源性：充血性心力衰竭（最常见）、缩窄性心包炎。

*肝源性：肝硬化、重症肝炎。

*肾源性：肾病综合征、慢性肾衰竭。

*营养不良性：低蛋白血症。

*其他：如上腔静脉综合征、腹膜透析等。

其诊断主要依赖于对基础疾病的识别和治疗反应。

2.渗出液常见病因：

*感染性疾病：

*细菌性肺炎旁胸腔积液/脓胸

*结核性胸膜炎

*病毒性胸膜炎

*恶性肿瘤：

*肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等转移所致恶性胸腔积液

*胸膜间皮瘤

*自身免疫性疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。

*创伤性：血胸、乳糜胸。

*其他：如肺栓塞、结节病、药物诱发的胸膜炎等。

针对渗出液的进一步检查：

*常规检查：细胞计数及分类（中性粒细胞为主提示急性炎症，淋巴细胞为主提示结核或肿瘤等慢性炎症，嗜酸性粒细胞增多需考虑寄生虫、过敏或气胸等）。

*生化检查：葡萄糖（降低见于脓胸、结核、类风湿关节炎、恶性肿瘤等）、腺苷脱氨酶（ADA，升高尤其在结核性胸膜炎中常见）、癌胚抗原（CEA）及其他肿瘤标志物（有助于恶性胸腔积液的诊断）、淀粉酶（升高提示胰腺疾病或食管破裂）。

*微生物学检查：革兰染色、抗酸染色、细菌及真菌培养等，对感染性病因诊断至关重要。

*细胞学检查：查找肿瘤细胞，是诊断恶性胸腔积液的金标准，但阳性率受肿瘤类型、标本量、检查技术等影响。

*胸膜活检：当上述检查仍不能明确病因时，可考虑经皮闭式胸膜活检或内科胸腔镜下胸膜活检，后者诊断阳性率更高，尤其适用于疑难病例。

三、治疗原则与策略

胸腔积液的治疗应遵循个体化原则，以病因治疗