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住院患者转科交接记录单

一、转科交接单的重要性与核心目标

转科交接并非简单的患者物理位置移动，更是医疗信息的系统传递与医疗责任的无缝衔接。转科交接单的重要性体现在以下几个方面：

首先，保障患者安全是转科交接的首要目标。完整、准确、及时的信息交接，能够有效避免因信息不对称导致的诊疗延误、用药差错、检查遗漏等不良事件。其次，确保医疗连续性。患者的治疗方案往往具有连贯性，转科交接单需清晰呈现患者当前的治疗状态、已执行的医疗措施及后续治疗计划，使接收科室能够迅速接手，维持治疗的完整性与有效性。再次，促进多学科协作。转科过程本身就是多学科协作的体现，交接单为转出科室、转入科室以及可能涉及的医技科室提供了一个标准化的沟通平台。最后，明晰医疗责任。规范的交接记录是医疗行为的客观凭证，有助于明确各环节的责任，为医疗质量追溯与改进提供依据。

因此，一份优质的转科交接单，其核心目标在于：确保患者信息在转科过程中的准确、完整、及时传递，最大限度减少信息衰减与失真，为患者提供安全、连续、高质量的医疗服务。

二、转科交接单的核心构成要素

一份科学合理的转科交接单应包含哪些内容？这需要从接收科室的实际需求出发，即“接收科室最想知道什么？最需要什么信息来保障患者安全和有效治疗？”基于此，转科交接单的核心构成要素应至少涵盖以下几个方面：

（一）患者基本信息与转科背景

这是识别患者身份、明确转科缘由的基础信息。应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本识别信息，确保患者身份的唯一性和准确性，是所有医疗活动的基石。转科背景则需简要说明转科原因（如诊断明确需专科治疗、病情变化需更高级别监护、检查或手术需要等）、转科日期及具体时间、转出科室、转出医师、转入科室、转入医师（或接收医师）等。清晰的转科背景有助于接收科室快速理解患者转科的必要性和预期方向。

（二）病情摘要与当前状态

这是交接的核心内容，需要转出科室医师或护士进行精炼、准确的概括。应包括：

1.主要诊断与次要诊断：按重要性排序，明确患者目前的疾病谱。

2.病情简要回顾：重点突出与本次转科相关的发病经过、主要治疗措施及病情演变的关键节点，无需面面俱到，但需脉络清晰。

3.目前主要临床表现与阳性体征：包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，注明测量时间）、意识状态、疼痛评分（如适用）、以及与当前诊断和治疗密切相关的阳性体征，如心肺听诊、腹部体征、神经系统体征等。

4.重要辅助检查结果：摘录转科前近期（通常为24-48小时内）关键的实验室检查（如血常规、生化、凝血、血气分析等）、影像学检查（如X线、CT、MRI、超声等）、心电图等结果中的阳性发现或显著异常值，注明检查日期。对于有对比意义的动态指标，应体现其变化趋势。

（三）治疗计划与已执行医嘱

为确保治疗的连续性，接收科室需全面了解患者当前的治疗方案及执行情况。内容应包括：

1.当前主要用药情况：列出转科时正在使用的所有药物，包括药物名称、剂量、用法、频次、给药途径及末次给药时间。对于特殊药物（如抗生素、抗凝药、降压药、降糖药、镇静镇痛药、激素等）需重点标注。

2.近期重要治疗措施：如手术（注明手术名称、日期）、介入治疗、特殊检查、输血、透析、呼吸机辅助通气参数（如适用）等。

3.未完成的检查或待执行医嘱：列出已开具但尚未完成的检查项目、待执行的重要医嘱，提醒接收科室关注并安排。

4.转科后建议治疗方向：转出科室可根据患者病情，提出初步的治疗建议或需要转入科室重点关注的治疗方面，供接收科室参考。

（四）护理要点与注意事项

护理交接同样至关重要，直接影响患者的舒适度和安全。应包括：

1.皮肤情况：有无压疮、皮肤破损、引流管口情况、手术切口或穿刺点情况等。

2.管路护理：各类引流管（如胃管、尿管、胸腹腔引流管、T管等）的名称、置入深度、引流液的颜色、性质、量（末次记录时间）；深静脉置管、动脉置管的部位、型号、置入日期；氧疗方式及流量/浓度。

3.饮食与活动：患者当前的饮食医嘱（如普食、流质、半流质、禁食、糖尿病饮食等）、吞咽功能评估（如适用）、活动能力及限制。

4.特殊护理需求：如防跌倒、防坠床、约束情况（如适用）、心理状态、睡眠情况、排泄情况等。

（五）过敏史、既往史及其他特殊情况

患者的过敏史（药物、食物及其他过敏原）必须醒目标注，以警示接收科室避免使用相关致敏物质。重要的既往史，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、精神疾病、手术史、输血史等，如其与当前病情或治疗决策相关，亦应简要提及。其他特殊情况如传染病史、特殊社会史、沟通障碍、宗教信仰等，若可能影响医疗护理或医患沟通，也应适当记录。

（六）转科携带物品清单

为确保患者物品的完整性和后续诊疗的便利性，应列出患者转科时携带的病历资料（如病历摘要、重要