医院手术部位识别标示制度.docxVIP

医院手术部位识别标示制度

手术部位识别标示是保障患者手术安全的核心环节，通过规范化、标准化的操作流程，确保手术团队在术前、术中准确识别目标部位，最大限度降低错误手术风险。该制度以多学科协作、患者参与、全程可追溯为基本原则，覆盖从术前评估到术后确认的全流程管理，具体内容如下：

一、实施主体与职责界定

手术部位识别标示的实施主体为手术主刀医生、第一助手（或指定参与标示的手术组成员）、麻醉医生及手术室护士，各角色需明确分工并形成相互监督机制。

手术医生职责：作为标示的第一责任人，需在术前完成患者评估后，亲自进行手术部位标示。标示前需向患者（或授权委托人）充分解释标示的意义及部位，取得理解与确认；对无法沟通的患者（如昏迷、婴幼儿），需与家属或监护人共同确认解剖位置并记录。

麻醉医生职责：在患者进入手术室后，结合病历、影像学资料再次核对手术部位，重点关注患者体位变化可能导致的解剖位置偏移（如侧卧位时的左右方位确认），并在麻醉前与手术医生、护士进行三方核对。

手术室护士职责：负责术前准备阶段的基础信息核查（包括患者姓名、病历号、手术名称），协助医生完成标示操作（如提供标记工具、暴露手术区域），术中通过手术安全核查表记录标示情况，术后确认标示完整性并参与终末核对。

二、标示操作的核心规范

（一）标示时机与环境要求

标示应在患者意识清醒、能够配合的状态下完成，原则上不晚于术前1日；急诊手术需在患者进入手术室前完成，若患者因紧急情况无法配合（如严重创伤致意识障碍），需由两名手术医生共同确认解剖位置并标记，同时记录家属知情同意情况。标示环境需光线充足，确保术区充分暴露（如移除覆盖物、清理毛发或污渍），必要时使用影像学设备（如超声、X线）辅助定位（如深部组织或隐蔽部位手术）。

（二）标示工具与方法

1.工具选择：使用不可擦除、无刺激性的专用手术标记笔（如含酒精成分的记号笔），避免因皮肤消毒、汗液或敷料覆盖导致标示模糊。禁止使用易脱落的贴纸、胶布或临时标记（如指甲划痕）。

2.标示位置：直接标记于手术部位体表，遵循“近、准、显”原则。例如：

-骨科手术（如膝关节置换）：在手术侧膝关节中心点标记“●”并标注“L”（左）或“R”（右）；

-普外科手术（如胆囊切除）：在右上腹肋缘下2cm处标记“△”；

-神经外科手术（如脑肿瘤切除）：结合影像学定位在头皮标记“×”并标注病灶名称（如“颞叶肿瘤”）；

-腔镜手术（如腹腔镜阑尾切除）：在右下腹麦氏点标记“★”。

对双侧、对称或多部位手术（如乳腺结节切除、肾脏手术），需明确区分目标部位与非目标部位（如标记“左病灶”“右保留”），禁止仅标记“非手术侧”。

3.特殊情况处理：

-儿童患者：需由家长或监护人在场确认，标记时选择儿童可理解的方式（如用卡通符号替代文字），避免引起恐惧；

-体表无法标记部位（如口腔、会阴部）：通过术中定位工具（如金属标记物、导航系统）辅助，并在手术安全核查表中注明“体表无标记，依赖术中定位”；

-肥胖或水肿患者：标记前触诊确认解剖结构（如肋间隙、髂前上棘），必要时联合超声定位，标记范围需扩大至2cm×2cm以增强可见性。

（三）患者参与与知情确认

患者（或授权委托人）的主动参与是标示制度的关键环节。手术医生需在标示前向患者说明：“我们将为您标记明天手术的部位，您看到的标记位置是否与您理解的手术部位一致？”对语言障碍患者（如失语、听力障碍），需通过文字、图片或肢体动作辅助沟通，确保其通过点头、手势等方式确认。确认过程需由护士记录于《手术患者安全核查表》，内容包括“患者（或家属）已确认手术部位标示，无异议”并签字。

三、全流程核查与质量控制

（一）术前三级核查

1.一级核查（病房）：责任护士在患者入手术室前30分钟完成，核对内容包括：患者姓名、病历号、手术名称、标示位置及清晰度，确认患者身份标识（腕带）与病历一致，无误后在核查表签字。

2.二级核查（手术室接患者时）：手术室护士与病房护士交接时，共同核对患者信息、手术部位标示及影像学资料（如CT、MRI片），重点确认标示与影像报告描述的解剖位置匹配（如“左肺上叶结节”对应左胸壁标记）。

3.三级核查（麻醉前）：手术医生、麻醉医生、巡回护士三方共同完成“暂停”程序（TimeOut），按照《手术安全核查表》逐项确认：患者身份、手术名称、手术部位标示、特殊体位要求（如侧卧位时的左右方向）、术中所需特殊器械（如左髋关节置换的假体型号）。三方确认一致后，由麻醉医生记录时间并签字。

（二）术中动态复核

1.体位摆放后复核：患者摆好手术体位（如侧卧位、俯卧位