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第三季度医疗质量与安全管理委员会会议记录

会议基本信息

会议名称：第三季度医疗质量与安全管理委员会会议

会议时间：XXXX年X月X日下午X时-X时

会议地点：行政楼三楼第一会议室

主持人：XXX（院长/分管副院长）

参会人员：（按姓氏笔画为序）XXX、XXX、XXX……（各临床科室主任、质控专员、护理部、院感科、药剂科、检验科、影像科、医务科、质控科等相关负责人）

缺席人员：XXX（请假原因：外出进修）、XXX（请假原因：病假）

记录人：XXX

会议议程

1.质控科汇报第二季度医疗质量与安全工作回顾及第三季度工作计划。

2.医务科通报第二季度不良事件汇总分析及典型案例讨论。

3.护理部、院感科、药剂科等重点部门就本季度质量与安全工作进行专题汇报。

4.审议《XX医院医疗技术临床应用管理办法（修订稿）》。

5.讨论并确定第三季度医疗质量与安全工作重点及改进措施。

6.主任委员总结讲话。

会议主要内容及决议

一、第二季度医疗质量与安全工作回顾及第三季度工作计划（质控科XXX主任）

XXX主任首先对第二季度医疗质量与安全工作进行了系统回顾。总体而言，第二季度我院医疗质量指标基本平稳，在患者安全目标落实、不良事件主动上报、关键流程优化等方面取得了一定进展。但同时也指出，在病历内涵质量、多学科协作（MDT）的深度与广度、新技术临床应用规范性等方面仍存在提升空间。

针对第三季度工作计划，XXX主任提出：

1.持续强化患者十大安全目标的宣贯与落实，重点关注手术安全核查、用药安全、信息系统安全等环节。

2.开展病历质量专项提升行动，针对运行病历实时监控与终末病历缺陷分析，强化科室质控小组的作用。

3.推进不良事件根本原因分析（RCA）的规范化应用，鼓励跨部门协作，从系统层面查找原因并制定改进措施。

4.加强对重点科室、重点环节（如手术室、急诊科、ICU、输血科）的质量与安全监管，定期进行现场督导。

5.启动新一轮全员医疗质量与安全教育培训，提升员工的风险防范意识和应急处置能力。

讨论要点：

与会委员就病历质控的时效性、MDT病例的选择标准等问题展开讨论。部分科室主任提出，目前病历质控反馈周期略长，希望能实现更即时的电子化反馈。质控科表示将与信息科沟通，探讨优化路径。

决议：原则通过质控科提出的第三季度工作计划，责成质控科根据本次会议提出的意见进一步细化方案，并牵头组织实施。

二、第二季度不良事件汇总分析及典型案例讨论（医务科XXX科长）

XXX科长通报了第二季度不良事件上报总体情况，包括上报数量、事件类型分布、科室分布及整改落实情况。本季度不良事件上报数量较上一季度略有增加，主要涉及药物相关、操作相关及沟通相关等类型。

随后，会议选取了两起典型不良事件（一例为给药错误，一例为院内压疮）进行了深入讨论。与会人员从制度流程、人员培训、环境设施、患者因素等多个角度进行根本原因分析，并提出了具体的改进建议。

讨论要点：

针对给药错误案例，大家普遍认为，除了个人疏忽，药品储存环境、医嘱系统界面优化、双人核对执行不到位等均可能是潜在原因。建议药剂科加强药品效期管理和标识清晰度，护理部强化给药查对制度的培训与督查。

针对院内压疮案例，认为风险评估的动态更新、护理措施的个体化落实以及多学科协作（如营养支持）是关键。要求护理部加强对新入职护士及进修护士的压疮预防知识与技能培训。

决议：

1.医务科牵头，各相关科室配合，针对本次讨论的典型案例，于X周内完成详细的根本原因分析报告（RCA报告），并制定切实可行的整改措施，明确责任人及完成时限。

2.各科室需组织全员学习本次通报的不良事件案例，举一反三，自查自纠，杜绝类似事件再次发生。医务科将对学习及整改情况进行抽查。

三、重点部门工作汇报

1.护理部：XXX主任汇报了第二季度护理质量指标完成情况，重点强调了患者跌倒/坠床、非计划性拔管等护理敏感指标的监测与改进。提出将加强专科护理培训，推广优质护理服务理念，提升患者满意度。

2.院感科：XXX主任通报了第二季度医院感染监测数据，包括多重耐药菌检出情况、手卫生依从性、消毒灭菌效果监测等。指出了某科室在医疗废物分类处理中存在的不规范问题，并提出了限期整改要求。强调将加强重点部位（如ICU、新生儿科）的院感防控。

3.药剂科：XXX主任围绕处方点评结果、抗菌药物临床应用指标（DDDs、使用率、使用强度）、麻精药品管理等方面进行了汇报。指出部分临床科室在围手术期预防用药时机及疗程方面仍需规范。建议加强临床药师与医师的沟通协作，促进合理用药。

4.检验科/影像科：（简述其汇报重点，如检验结果的及时性与准确性、危急值报告流程；影像报告的规范性、设备维护保养等）

讨论要点：

各部门汇报后，与会委员就相关问题进行