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眼科视光配镜协议（儿童散光防控镜2025年协议）

甲方（提供方）：[医疗机构/视光中心名称]

统一社会信用代码/注册号：[甲方证件号码]

地址：[甲方地址]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（接受方）：[儿童法定监护人姓名]

身份证号码：[乙方身份证号码]

地址：[乙方地址]

联系电话：[乙方联系电话]

与儿童关系：[父母/法定代理人]

儿童姓名：[儿童姓名]

儿童年龄：[儿童年龄]

儿童出生日期：[儿童出生日期]

鉴于乙方希望为儿童[儿童姓名]配戴儿童散光防控镜，甲方具有提供相关视光检查及配镜服务的资质和能力，双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与产品说明

1.1甲方为乙方提供以下服务：

(1)为儿童[儿童姓名]进行全面的视光检查，包括但不限于视力检查、电脑验光、散瞳验光（如需）、眼压检查、裂隙灯检查、眼轴测量、角膜地形图等。检查所使用的设备和方法应符合国家标准。

(2)根据检查结果和儿童用眼需求，为乙方提供验光处方及儿童散光防控镜片的选择建议。验光处方的准确性由甲方负责。

(3)乙方在甲方提供的镜框范围内选择合适的镜框，甲方为乙方提供镜框展示及试戴服务。

(4)按乙方选定的镜片和镜框进行配镜加工，包括镜片与镜框的组合、调整等。

1.2产品说明：

(1)本协议项下的儿童散光防控镜片系指具有特定光学设计或功能膜层，旨在辅助矫正儿童散光并可能具有延缓视力变化效果的镜片。具体技术特点以甲方实际提供的镜片为准。

(2)镜框材质、品牌、款式、价格以乙方最终选定并确认的为准。

(3)甲方保证提供的镜片和镜框为合法渠道购进的正品，符合国家相关质量标准和安全要求。

第二条配镜规格确认

2.1甲方应向乙方清晰展示验光处方，乙方在确认处方信息（包括但不限于近视、远视、散光度数及轴位、瞳距、瞳高、矫正方式等）无误后，应在处方上签字确认。因乙方未仔细核对确认而产生的后果由乙方自行承担。

2.2乙方有权在甲方提供的镜框范围内选择镜框，并明确所选镜框的具体型号、规格及价格。甲方应向乙方提供清晰的镜框信息及价格清单。

2.3乙方应按甲方指引完成试戴，确认满意后，甲方方可进行配镜加工。

第三条价格与支付

3.1本协议项下服务及产品的费用明细如下：

(1)视光检查费：人民币[金额]元；

(2)验光费：人民币[金额]元；

(3)儿童散光防控镜片费（[具体品牌/型号]）：人民币[金额]元；

(4)镜框费（[具体品牌/型号]）：人民币[金额]元；

(5)加工费：人民币[金额]元；

(6)其他费用（如有）：人民币[金额]元；

3.2总价款：上述费用合计人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。

3.3支付方式：乙方应于[约定时间节点，如：选框确认后/取镜前]一次性支付上述全部费用。支付方式为[现金/银行卡/微信支付/支付宝支付等]。

3.4甲方应在收到乙方全部款项后开始进行配镜加工。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

(1)按照国家标准和协议约定，为乙方提供专业、规范的视光检查和配镜服务。

(2)确保使用合法认证的设备和符合标准的合格产品。

(3)对验光处方结果负责，确保其准确性。提供方应保存完整的验光记录。

(4)按时、按质完成配镜加工，并通知乙方取镜。

(5)对乙方及儿童的个人信息负有保密义务，非经乙方同意不得泄露。

(6)在配镜店内为乙方提供必要的指导，包括镜片护理知识、定期复查建议等。

4.2乙方权利与义务：

(1)按时安排儿童接受甲方提供的视光检查服务，并配合检查要求。

(2)如实向甲方提供儿童及监护人的相关健康信息及联系方式。

(3)仔细核对验光处方，确认无误后方可进行后续配镜步骤。对处方的疑问应及时提出。

(4)按时足额支付本协议约定的全部费用。

(5)按照产品说明和甲方指导进行镜片的日常清洁与保养，避免儿童误食、吞咽或长时间压迫眼睛。

(6)在试戴、取镜过程中，负责照看好儿童，确保其自身安全。

(7)遵守甲方的配镜店管理规定。

第五条产品质量保证与售后服务

5.1质量保证：甲方保证提供的儿童散光防控镜片及镜框均为符合国家相关标准及规定的合格产品，为正版产品。

5.2质量期限：自乙方取镜之日起[约定期限，如：十二（12）]个月为质量保证期。

5.3售后服务：

(1)在质量保证期内，如出现非人为损坏（如：镜片明显划痕、镜框断裂、镜腿变形等）的质量问题，甲方提供免费维修或更换服务（具体方式由甲方