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血液透析室管理制度

一、总则

血液透析室（中心）是为慢性肾功能衰竭患者提供维持生命治疗的重要医疗场所，其管理质量直接关系到患者的治疗效果、生活质量及生命安全。为规范血液透析室的建设与运行，加强医疗质量与安全管理，预防和控制医院感染，保障医疗服务的连续性和有效性，特制定本制度。本制度依据国家相关法律法规、诊疗指南及技术规范，并结合本科室实际情况制定，旨在为患者提供安全、优质、高效的血液透析治疗服务。所有在血液透析室工作的医务人员及相关人员均须严格遵守本制度。

二、人员管理

（一）资质与职责

1.医师：需具备相应执业资质，熟悉血液透析专业理论与操作技能，负责患者的诊断、治疗方案制定、病情评估、并发症处理及医疗质量控制。定期参加专业培训，不断更新知识。

2.护士：需持有护士执业证书，并经过血液透析专业培训考核合格后方可独立上岗。负责透析治疗的具体实施，包括患者评估、血管通路护理、透析过程监测、并发症观察与初步处理、健康宣教等工作。

3.技师：负责水处理系统、透析机等设备的日常维护、保养、性能监测与质量控制，确保设备处于良好运行状态，定期进行相关技术参数的检测与校准。

4.所有人员应明确各自岗位职责，严格遵守各项操作规程，恪尽职守，确保医疗安全。

（二）继续教育与培训

建立常态化的业务学习和技能培训制度，定期组织科室人员学习最新的血液透析知识、技术进展、医院感染控制要求及相关法律法规。加强应急演练，提高对突发并发症及意外事件的处置能力。

三、患者管理

（一）接诊与评估

1.严格执行患者接诊制度，对拟行血液透析治疗的患者进行全面的医学评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查及传染病筛查等，明确适应症与禁忌症。

2.为每位患者建立完整的医疗档案，详细记录病情、治疗方案、透析参数、实验室检查结果、用药情况及每次透析记录。

（二）治疗方案制定与调整

主管医师根据患者病情及评估结果，个体化制定透析治疗方案（包括透析方式、频率、时间、血流量、透析液成分等），并根据患者治疗反应及病情变化及时调整。

（三）健康宣教与随访

定期对患者及家属进行血液透析相关知识的健康宣教，包括饮食、用药、运动、血管通路维护、心理调适等。建立患者随访制度，关注患者长期预后及生活质量。

四、环境与感染控制管理

（一）分区管理

严格按照功能分区要求，划分清洁区、半污染区、污染区，并设置明显标识。各区域之间应有物理屏障或明确界限，避免交叉污染。

（二）清洁与消毒

1.严格执行环境清洁消毒制度。每日对透析单元、治疗台、仪器设备表面等进行清洁消毒；地面、物体表面应湿式清洁，遇污染时立即消毒。

2.空气消毒应根据透析室条件选择适宜的方式，保证空气质量符合要求。

3.透析机每次使用后应按照规范进行清洁、消毒或灭菌处理。

（三）无菌操作与手卫生

1.所有侵入性操作必须严格遵守无菌技术操作规程。

2.加强手卫生管理，医务人员在接触患者前后、进行有创操作前后、接触患者血液体液后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂。

3.正确佩戴口罩、帽子、手套、防护服等个人防护用品。

（四）医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对透析过程中产生的医疗废物进行分类、收集、包装、标识和转运，防止流失和污染。

五、设备与耗材管理

（一）设备管理

1.建立透析机、水处理系统等主要设备的档案，记录设备型号、购置日期、安装调试、维护保养、维修、性能检测等信息。

2.制定设备定期维护保养计划，由专人负责实施，并做好记录。水处理系统应严格按照规范进行维护和水质监测，确保透析用水质量。

3.设备发生故障时，应立即停止使用，及时报修，并做好记录。修复后需经检测合格方可重新投入使用。

（二）耗材管理

1.血液透析所用的耗材（如透析器、管路、穿刺针、透析液等）必须是经国家食品药品监督管理部门批准的合格产品，且在有效期内使用。

2.建立耗材入库验收、储存、出库登记制度，做到账物相符。对高风险耗材应重点管理。

六、药品与处方管理

1.透析室药品管理应符合医院药品管理相关规定，专人负责，专柜存放，分类管理。

2.医师应根据患者病情需要，规范开具处方。护士应严格按照处方和操作规程进行药品配制与使用，核对药品名称、剂量、用法、时间，确保用药安全。

3.对特殊药品（如抗凝剂）的使用应加强监测，密切观察患者反应。

七、信息记录与质量管理

1.认真、及时、准确、完整地记录透析治疗的各项信息，包括患者基本情况、透析参数、治疗过程、用药情况、生命体征、并发症等。记录应符合《病历书写基本规范》要求。

2.建立健全医疗质量控制体系，定期对透析质量指标（如透析充分性、贫血纠正、钙磷代谢等）进行监测、分析与评估，持续改进医疗质量。