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卒中相关性肺炎诊治中国专家共识

一、引言

卒中，作为危害我国中老年人健康与生命的重大疾病，其高发病率、高致残率及高死亡率已成为严峻的公共卫生挑战。在卒中患者的众多并发症中，卒中相关性肺炎（Stroke-AssociatedPneumonia,SAP）尤为突出，它不仅显著延长患者住院时间、增加医疗费用，更严重影响患者神经功能恢复，是导致卒中患者病情恶化甚至死亡的重要独立危险因素。

尽管临床对SAP的关注度日益提高，但在其定义、诊断标准、病情评估、抗感染策略、预防措施等方面，仍存在诸多实践差异与待澄清的问题。为进一步规范我国SAP的临床诊疗行为，提高诊治水平，改善患者预后，由多学科专家共同发起，参考国内外最新研究进展，并结合我国临床实际情况，经过反复讨论与修订，最终形成本共识，旨在为我国从事卒中及相关领域工作的临床医师提供一部兼具科学性、实用性和指导性的专业参考文件。

二、定义与流行病学

（一）定义

卒中相关性肺炎特指原无肺部感染的卒中患者，在卒中发生后7天内新出现的肺部感染。这一定义强调了感染发生与卒中事件在时间上的紧密关联性，并排除了卒中发生前已存在的肺部感染或卒中7天后因其他原因（如长期卧床、误吸之外的其他医源性因素）导致的新发肺部感染。其发病机制复杂，主要与卒中后吞咽功能障碍所致的误吸、咳嗽反射减弱或消失、气道清除能力下降、机体免疫功能抑制以及卧床、意识障碍等多种因素相关。

（二）流行病学

SAP的发病率因研究设计、卒中类型、患者人群及诊断标准的不同而有所差异。总体而言，SAP在急性卒中患者中的发生率较高，尤其多见于重症卒中及伴有吞咽困难的患者。相关数据显示，SAP可使卒中患者的死亡率显著增加，同时也增加了致残率和复发风险，给家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，加强对SAP的早期识别与规范化管理刻不容缓。

三、诊断标准与评估

（一）临床诊断标准

SAP的诊断需结合卒中病史、临床表现、实验室检查及影像学改变进行综合判断。目前临床上广泛认可的诊断标准主要包括：

1.卒中发生后7天内出现以下至少两项表现：

*发热（体温≥38℃或较基础体温升高1℃以上）；

*新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛；

*肺部听诊可闻及湿性啰音或呼吸音减弱；

*外周血白细胞计数10×10?/L或4×10?/L，伴或不伴核左移。

2.胸部影像学检查（胸部X线或CT）显示新出现的肺部浸润影、实变影或磨玻璃影等炎性改变。

需注意排除其他类似表现的疾病，如肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺结核等。

（二）微生物学诊断

虽然临床诊断是SAP诊断的主要依据，但微生物学检查对于明确病原体、指导抗感染治疗具有重要参考价值。对于疑似SAP的患者，应尽可能在抗感染治疗前留取合格的呼吸道标本（如痰液、支气管肺泡灌洗液等）进行涂片、培养及药敏试验。然而，由于卒中患者常存在吞咽困难和误吸，口腔定植菌污染标本的概率较高，因此对培养结果的解读需结合临床实际情况审慎判断。

（三）病情严重程度评估与分层

对SAP患者进行病情严重程度评估，有助于指导治疗方案的选择、判断预后及决定护理级别。评估内容应包括：

1.肺炎严重程度评分：可采用如CURB-65（意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压、年龄）或PSI（肺炎严重度指数）等评分系统，评估患者是否需要住院治疗或入住重症监护病房。

2.卒中严重程度：如NIHSS评分，其分值越高，SAP的风险和严重程度往往也越高。

3.患者基础状况：包括年龄、基础疾病（如慢性肺部疾病、糖尿病、心肾功能不全等）、免疫功能状态等。

四、治疗

（一）抗感染治疗

抗感染治疗是SAP治疗的核心环节，应遵循早期、足量、恰当、个体化的原则。

1.初始经验性抗感染治疗：应根据患者所在地区、医院的常见病原菌分布及耐药情况，结合患者的病情严重程度、基础疾病等因素综合选择抗生素。对于轻中度SAP患者，可选用对常见革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等）和革兰阳性球菌（如肺炎链球菌）有效的抗菌药物。对于重症SAP或有多重耐药菌感染风险的患者，应选择覆盖更广谱、抗菌活性更强的药物，必要时联合用药，并需考虑厌氧菌感染的可能。

2.目标性抗感染治疗：在获得微生物学检查结果及药敏试验后，应根据结果及时调整抗生素，选择敏感、窄谱的抗菌药物进行目标性治疗，以减少耐药性的产生和药物不良反应。

3.疗程：SAP的抗感染疗程一般为7-14天，具体疗程应根据患者的临床疗效、病原菌种类及药敏情况、影像学吸收程度等综合判断。对于多重耐药菌感染或合并脓胸等并发症的患者，疗程可能需要适当延长。

（二）呼吸支持治疗

对于存在低氧血症（如SpO?90%或PaO?60mmHg）的SAP患者，应及时给予氧疗，维持SpO?在90%以上。对于严重呼吸衰竭