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骨科术前讨论记录模板

*患者姓名：[此处填写患者姓名]

*性别：[此处填写性别]

*年龄：[此处填写年龄]

*住院号：[此处填写住院号，若无可省略或用XXX代替]

*科室/病区：[此处填写科室及病区]

*床号：[此处填写床号]

*主要诊断：[此处填写主要诊断]

*拟行手术：[此处填写拟行手术名称]

*管床医师：[此处填写管床医师姓名]

*主刀医师：[此处填写主刀医师姓名]

*讨论日期：[此处填写年月日]

二、讨论时间与地点

*时间：[此处填写年月日上/下午具体时间]

*地点：[此处填写讨论地点，如医生办公室、科室会议室等]

三、参加人员

*主持人：[姓名][职称](如：王XX主任医师)

*记录人：[姓名][职称](如：李XX住院医师)

*主要参会医师：[列出主要医师姓名及职称，如：张XX副主任医师、刘XX主治医师等]

*其他参会人员：[根据实际情况填写，可包括进修医师、实习医师及相关科室医师，如麻醉科、影像科等]

四、讨论内容

（一）病情汇报（由管床医师或主刀医师指定医师汇报）

1.主诉：[患者入院的主要症状及持续时间]

2.现病史：[简要概述患者本次发病的详细情况，包括发病诱因、时间、主要症状、发展变化、伴随症状、重要检查结果、治疗经过及效果等]

3.既往史：[有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，有无肝炎、结核等传染病史，有无手术史、外伤史、输血史，有无药物及食物过敏史等]

4.个人史、婚育史、家族史：[根据患者情况简要记录，重点记录与本次疾病相关或可能影响手术、麻醉的内容]

5.体格检查：

*一般情况：[生命体征，神志、精神状态等]

*专科检查：[详细记录骨科专科查体情况，包括视诊、触诊、动诊、量诊、特殊检查及神经血管情况等]

6.辅助检查：

*实验室检查：[血常规、尿常规、粪常规+潜血，肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染标志物（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）等结果]

*影像学检查：[X线片、CT、MRI、超声等检查的主要发现及结论]

*其他特殊检查：[如心电图、肺功能等]

（二）诊断与诊断依据

*初步诊断：[明确列出主要诊断及次要诊断]

*诊断依据：[结合病史、症状、体征及辅助检查结果，阐述诊断依据]

*鉴别诊断（必要时）：[与可能混淆的疾病进行鉴别]

（三）手术指征与禁忌症

*手术指征：[详细阐述患者具备的手术适应症]

*手术禁忌症：[评估患者是否存在绝对或相对手术禁忌症，及如何处理或规避]

（四）手术方案讨论

1.拟施手术名称：[明确、规范的手术名称]

2.手术方式选择及依据：[详细说明选择该手术方式的理由，可对比其他术式的优缺点，结合患者具体情况（年龄、体质、病情、经济状况等）进行分析]

3.手术入路：[计划采用的手术入路及选择理由]

4.内固定/假体选择（如涉及）：[选择的内固定材料或假体类型、型号（可提示根据术中情况调整）及选择依据]

5.手术步骤（简要）：[概述关键手术步骤，突出重点和难点]

6.术中可能遇到的困难及应对措施：[预估手术中可能出现的意外情况（如出血、神经损伤、骨折复位困难等），并提出相应的预防和处理方案]

（五）手术风险评估及应对措施

*患者全身情况评估：[ASA分级，重要脏器功能评估，对手术耐受能力的综合判断]

*手术风险：[出血、感染、神经血管损伤、深静脉血栓、肺栓塞、内固定松动或断裂、骨折不愈合或延迟愈合、关节功能障碍、麻醉意外等]

*防范及应对措施：[针对上述风险，制定具体的防范措施和一旦发生后的处理预案]

（六）麻醉方式选择及风险评估

*拟选麻醉方式：[如全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉等，并说明选择理由]

*麻醉风险评估及注意事项：[由麻醉科医师或主刀医师结合患者情况评估，包括对呼吸、循环系统的影响等]

（七）术前准备

1.常规准备：[完善术前检查、皮肤准备、胃肠道准备、血型鉴定及备血、签署手术知情同意书、麻醉同意书等医疗文书]

2.特殊准备：[如控制血压、血糖，改善心肺功能，纠正贫血、低蛋白血症，停用影响凝血功能的药物，术前用药（抗生素、止血药等）时机及方案]

3.多学科协作（如需要）：[请相关科室（如心内科、呼吸科、内分泌科、麻醉科等）会诊，协助评估和处理合并症]

4.术前宣教：[向患者及家属解释手术方案、预期效果、可能风险及术后注意事项，指导术后功能锻炼等]

（八）术后处理计划

*术后监护