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2025年电子病历评级标准-2025

前言：标准演进与行业意义

随着医疗信息化建设的不断深入，电子病历作为核心载体，其应用水平与质量直接关系到医疗服务的安全、效率与质量。为进一步规范和引导电子病历系统的建设与应用，推动医疗健康数据的有效利用和价值挖掘，相关主管部门组织制定并发布了《2025年电子病历最新评级标准》（以下简称《标准》）。本《标准》在以往版本的基础上，结合了当前医疗数字化转型的新趋势、新技术和新要求，对电子病历系统的评级指标和考核方式进行了系统性优化与升级，旨在为各级医疗机构提供更明确的建设指引和评价依据。

一、核心评级维度与权重调整

《标准》延续了分级评价的思路，但在评价维度和权重分配上进行了重要调整，更加强调数据价值、智慧应用、安全合规及用户体验。主要评级维度包括：

（一）数据质量与标准化（权重提升）

数据是电子病历的基石，新版标准对数据质量提出了更为严苛和细致的要求。

*数据完整性：不仅关注核心诊疗数据的记录完备，更延伸至患者全周期健康数据的整合能力，包括从各类检查检验系统、慢病管理系统、甚至可穿戴设备获取数据的完整性。

*数据准确性：强调数据录入、传输、存储全过程的准确性保障机制，引入了更智能的校验规则和质控节点。

*数据标准化：强制要求采用最新的国家和行业数据标准、编码体系，并鼓励医疗机构参与标准的共建与反馈，推动术语体系的精细化和统一化。

（二）应用功能与交互体验（权重优化）

从“能用”向“好用”、“实用”转变，注重临床实际应用效果和用户体验。

*基础功能完备性：确保核心临床业务流程的顺畅支持，如接诊、问诊、开方、医嘱执行、护理记录等。

*高级应用深度：重点考察电子病历在临床决策支持、智能辅助诊断、基于循证医学的治疗建议等方面的应用深度和实际效用，而非简单功能堆砌。

*用户体验与效率：引入用户体验评估指标，关注界面设计的人性化、操作流程的便捷性、响应速度以及对临床工作效率的实际提升效果，鼓励以临床用户为中心的设计理念。

（三）互联互通与数据共享（权重显著提升）

打破信息孤岛，促进数据流动是当前医疗信息化的核心任务之一。

*院内系统集成：要求电子病历系统能与医院内部所有相关业务系统（LIS、PACS、RIS、HIS、HRP等）实现无缝集成和数据共享，支持统一视图。

*区域协同能力：强调与区域卫生信息平台、医联体/医共体内部其他医疗机构的互联互通，支持患者信息的跨机构调阅、双向转诊等协同医疗服务。

*数据开放与利用：在保障安全和隐私的前提下，评估其对科研、教学、公共卫生应急响应等数据需求的支撑能力和规范的数据开放机制。

（四）安全与隐私保护（权重维持高位并细化）

数据安全是底线，随着数据价值提升，安全保障要求也水涨船高。

*身份认证与权限管理：强化基于角色的细粒度权限控制，推广多因素认证，确保操作可追溯。

*数据加密与脱敏：对静态数据和传输数据的加密要求升级，明确数据脱敏规则和应用场景，特别是在数据共享和开放时的隐私保护措施。

*安全审计与应急响应：要求建立完善的安全审计日志和实时监控机制，具备快速发现、响应和处置安全事件的能力，定期开展安全演练。

（五）临床应用成效与管理（新增重点维度）

强调结果导向，关注电子病历应用后带来的实际效益。

*医疗质量提升：通过数据分析，评估电子病历应用在降低医疗差错、提升合理用药水平、规范诊疗行为等方面的实际效果。

*运营效率改善：考察电子病历对门诊及住院流程优化、平均住院日缩短、资源利用率提高等方面的贡献。

*科研教学支撑：评估电子病历系统作为科研数据平台、教学案例库的支撑能力，以及数据挖掘分析工具的易用性。

（六）智慧化应用与创新发展（新增前瞻性维度）

为未来发展预留空间，鼓励技术创新和模式创新。

*人工智能深度融合：评估AI技术在病历自动生成与结构化、临床风险预警、个性化治疗方案推荐等方面的创新应用和实际效果。

*新兴技术应用：关注如自然语言处理、知识图谱、区块链等新技术在提升电子病历智能化水平、数据可信度和共享安全性方面的探索与实践。

*可持续发展能力：考察系统架构的先进性、可扩展性，以及厂商和医疗机构在技术创新、人才培养方面的持续投入。

二、评级流程与方法

《标准》对评级流程进行了优化，更加注重过程性评价和动态管理。

*材料申报与初审：医疗机构提交自评报告及相关佐证材料，由评审机构进行形式审查和初步评估。

*现场核查与功能测试：组织专家进行现场核查，重点验证申报材料的真实性和系统实际运行效果，并进行针对性的功能测试和压力测试。

*临床应用效果评估：引入基于真实世界数据的临床应用效果评估，通过数据分析和用户访谈，客观评价电子病历在临床实践中的