护理学病历范文模板.docxVIP

护理学病历范文模板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[年龄]岁

民族：[民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

职业：[职业]

出生地/籍贯：[具体地点]

现住址：[详细地址]

入院日期：[年月日时]

记录日期：[年月日时]

病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

入院方式：[步行/轮椅/平车/急诊入院]

主要诊断（医疗诊断）：[由医师填写，如：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死]

二、主诉

[简明扼要地记录患者入院时最主要的症状、体征及其持续时间。例如：“持续性胸痛X小时/天”，“咳嗽、咳痰伴发热X天”，“意识障碍X小时”。]

三、现病史

[详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变及诊治经过。内容应包括：

1.起病情况：时间、地点、缓急、可能的诱因。

2.主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

3.病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现。

4.伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状，及其与主要症状的关系。

5.诊治经过：发病后至入院前，在何处接受过何种检查和治疗（包括药物名称、剂量、用法、疗效），以及重要的检查结果。

6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。]

四、既往史

1.平素健康状况：[良好/一般/较差]

2.既往疾病史：[按时间顺序记录过去曾患过的重要疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肝炎、结核等。应注明诊断时间、主要治疗及转归。例如：“X年诊断为高血压病，最高血压XX/XXmmHg，长期口服‘XX’药物，血压控制尚可。”]

3.手术史：[如有手术，记录手术名称、时间、原因、地点及恢复情况。]

4.外伤史：[如有外伤，记录受伤时间、原因、部位、程度及诊治情况。]

5.输血史：[如有输血，记录输血时间、原因、血型、输血量及有无不良反应。]

6.过敏史：[详细记录药物、食物或其他物质过敏史，如有药物过敏，应注明过敏原名称、发生时间及反应情况。如无过敏史，记录为“否认药物及食物过敏史”。]

五、个人史

1.出生及居住地：[记录出生地，以及长期居住生活的地点，有无疫区、疫水接触史。]

2.生活习惯：[

*吸烟史：有无吸烟，吸烟年限，每日支数，何时戒烟或仍在吸烟。

*饮酒史：有无饮酒，饮酒年限，种类，每日摄入量，何时戒酒或仍在饮酒。

*饮食偏好：有无特殊饮食喜好或禁忌。

]

3.职业及工作环境：[记录主要职业，有无粉尘、毒物、放射性物质接触史。]

4.婚姻及生育史（女性）：[婚育情况，末次月经时间，月经周期，有无痛经、闭经史，孕产胎次等。]

六、家族史

[记录父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病（如结核、肝炎）、高血压、糖尿病、肿瘤等病史。如亲属已故，应注明死亡年龄及原因。]

七、身体评估（护理查体）

T:[体温]℃P:[脉搏]次/分R:[呼吸]次/分BP:[血压]mmHgSpO2:[血氧饱和度]%（[吸氧方式及流量]下）

一般状况：发育正常/异常，营养良好/中等/不良/肥胖/消瘦，神志清楚/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷，精神状态安静/烦躁/萎靡，自主体位/被动体位/强迫体位，查体合作/不合作。

1.皮肤黏膜：色泽正常/潮红/苍白/发绀/黄染，温度温暖/湿冷，湿度正常/干燥/多汗，弹性可/差，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、水肿（部位及程度）、瘢痕、溃疡。巩膜有无黄染，结膜有无充血、苍白，瞳孔等大等圆/不等大，直径约[数值]mm，对光反射灵敏/迟钝/消失。口唇色泽，有无紫绀、干裂，口腔黏膜有无溃疡、出血点，牙龈有无红肿、出血、溢脓。

2.淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟）有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛、有无粘连。

3.头颈部：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，有无压痛、包块。颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉充盈/怒张，气管居中/偏移，甲状腺未触及肿大/肿大（描述大小、质地、活动度、有无压痛、震颤、血管杂音）。

4.胸部：

*胸廓：胸廓对称/不对称，有无畸形（鸡胸、漏斗胸等），有无胸壁静脉曲张、皮下气肿，呼吸动度对称/不对称。

*肺脏：

*视诊：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难。

*触诊：语颤正常/增强/减弱，有无胸膜摩擦感。

*叩诊：清音/过清音/浊音/实音，肺下界及移动度。

*听诊：呼吸音清/粗，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音，语音共振有无