2025年牙周病系统治疗协议.docx

2025年牙周病系统治疗协议

甲方（医疗机构/医生）：[填写医疗机构全称或医生姓名]，统一社会信用代码/执业医师证号：[填写相关信息]

乙方（患者/家属）：

患者姓名：[填写患者姓名]

身份证号：[填写患者身份证号]

家庭住址：[填写患者家庭住址]

联系电话：[填写患者联系电话]

监护人姓名（如适用）：[填写监护人姓名]

监护人身份证号（如适用）：[填写监护人身份证号]

监护人联系电话（如适用）：[填写监护人联系电话]

鉴于乙方存在牙周病，需要接受系统化的诊断和治疗，甲方具备相应的诊疗资质和能力，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条治疗目标与范围

本协议项下