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医院手卫生管理规范手册

前言

手卫生是医疗机构感染控制的核心环节，是降低医院感染发生率、保障患者与医护人员安全的最基本、最简单、最经济且最有效的措施。为进一步规范我院各级各类人员的手卫生行为，提高手卫生依从性，特制定本手册。本手册依据国家相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况编制，旨在为全院提供科学、实用的手卫生指导，推动形成全员参与、持续改进的手卫生文化。

第一章总则

1.1目的

本手册旨在明确医院手卫生管理的职责、规范手卫生实践、提供必要的资源支持，并建立有效的监测与改进机制，以最大限度减少因手传播导致的医院感染。

1.2适用范围

本手册适用于医院内所有医务人员（包括医生、护士、医技人员、实习进修人员、规培人员等），以及在医院内工作的其他人员（包括行政、后勤、保洁、护工、探视者等）。

1.3基本原则

1.预防为主原则：将手卫生作为预防医院感染的首要措施。

2.标准预防原则：所有患者均视为潜在感染源，接触患者或其环境前均需考虑手卫生。

3.依从性优先原则：通过优化流程、提供便捷设施和持续教育，提高手卫生依从性。

4.持续改进原则：定期监测手卫生执行情况，分析存在问题，不断改进手卫生管理策略。

第二章手卫生的基本概念与指征

2.1手卫生定义

手卫生是指为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2.2手卫生的组成

1.洗手：指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

2.卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3.外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

2.3手卫生指征

医务人员在下列情况下，必须执行手卫生：

1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4.进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。

5.接触患者周围环境及物品后（如患者床栏杆、床头柜、呼叫器、监护仪、听诊器等）。

6.处理药物或配餐前。

7.戴手套前（如为保护性隔离患者进行操作时）。

8.其他根据专业判断认为需要手卫生的情况。

第三章手卫生方法与操作流程

3.1洗手

3.1.1适用情况

当手部有明显可见污染物时。

接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

处理动物或其排泄物后。

3.1.2洗手流程（七步洗手法）

1.掌心相对，手指并拢相互揉搓：双手掌心相互紧贴，用力揉搓，使产生泡沫。

2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行：一只手手心对准另一只手手背，沿指缝交叉揉搓，然后交换。

3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓：双手掌心相对，手指交叉，沿指缝相互揉搓。

4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行：将一手手指弯曲，指尖在另一手掌心做旋转揉搓，然后交换。

5.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行：一手握住另一手的大拇指，旋转揉搓，然后交换。

6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行：将一手五指指尖并拢，放在另一手掌心做旋转揉搓，然后交换。

7.螺旋式揉搓手腕，交换进行：揉搓手腕，注意清洁手腕部，然后交换。

整个洗手过程不少于15-30秒。冲洗时注意指尖向下，避免脏水逆流。洗手后用清洁干手物品彻底擦干双手。

3.2卫生手消毒

3.2.1适用情况

手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。

进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病科等重点部门时。

进行无菌操作前（如注射、输液、采血、导尿等）。

接触患者后，从同一患者身体的清洁部位移动到污染部位时。

接触患者周围环境及物品后。

3.2.2操作流程

1.取适量的速干手消毒剂于掌心，确保覆盖整个手部皮肤。

2.按照洗手的七步揉搓法进行揉搓，确保手心、手背、指缝、指背、拇指、指尖、手腕均被消毒剂充分覆盖并揉搓均匀。

3.揉搓至消毒剂完全干燥，过程中不要用水冲洗或用毛巾擦拭。

整个揉搓过程不少于15秒。

3.3外科手消毒

3.3.1适用情况

外科手术前。

进行侵入性操作（如中心静脉置管、气管切开、气管插管等）前。

3.3.2操作流程（以含醇类速干手消毒剂为例）

1.术前一般性洗手：用肥皂（皂液）和流动水按照七步洗手法彻底清洗双手、前臂和上臂下1/3，去除可见污染物。

2.擦干：用无菌毛巾或一次性无菌擦手巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。