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老年病科工作手册

前言

老年病科（或称老年医学科）是专注于为老年人群提供综合医疗、康复、护理及健康管理服务的临床科室。老年人由于生理机能衰退、常合并多种慢性疾病、易发生功能障碍及认知情感问题，其医疗需求具有特殊性和复杂性。本手册旨在为老年病科医护人员提供一套相对系统、实用的工作指引，以期提升对老年患者的诊疗质量与照护水平，保障医疗安全，弘扬人文关怀精神。本手册内容基于当前老年医学实践共识与循证医学证据，并结合临床工作实际需求编写，将随着学科发展与实践经验积累进行动态修订。

一、老年患者的评估

老年患者的评估是制定个体化诊疗方案的基础，强调全面性、综合性及动态性。

1.1全面病史采集

*主诉与现病史：关注症状的发生、发展、特点及对日常生活能力的影响。注意老年人对症状的描述可能不典型或模糊。

*既往史：详细询问慢性病史（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性呼吸系统疾病等）、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。尤其注意各疾病的诊断时间、治疗经过、目前控制情况及用药情况。

*用药史：是老年患者病史采集的重点。需详细记录所有正在使用及近期停用的药物，包括处方药、非处方药、中成药、保健品等。记录药物名称、剂量、用法、频率、开始时间、用药原因及疗效、不良反应。特别关注潜在不适当用药（PIMs）和药物-药物相互作用。

*个人史：包括职业史、生活习惯（饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等）、居住环境、个人爱好等。

*婚育史与月经史（女性）。

*家族史：重点了解有无与患者目前疾病相关的遗传性疾病或高发疾病史。

*社会心理史：评估患者的文化程度、经济状况、社会支持系统（家庭成员、照料者、社区资源）、情绪状态、认知功能、生活满意度及有无抑郁、焦虑等心理问题。

1.2体格检查

*一般状况：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，注意立卧位血压变化以筛查体位性低血压）、身高、体重、BMI、营养状况、精神状态、体位、步态等。

*系统检查：按常规顺序进行，但需特别关注：

*心血管系统：注意心率、心律、有无早搏、杂音，颈静脉充盈情况，下肢水肿等。

*呼吸系统：呼吸音、啰音、哮鸣音，呼吸形态。

*消化系统：腹部触诊（注意有无包块、压痛），肠鸣音。

*神经系统：意识状态、颅神经、肌力、肌张力、腱反射、病理征、感觉功能、共济运动。简易的认知功能筛查（如MMSE、MoCA简版）和情绪评估（如PHQ-9、GAD-7）应作为常规。

*骨骼肌肉系统：关节活动度、有无畸形、压痛，肌肉萎缩情况。

*压疮风险评估：对卧床或活动受限患者进行。

*视力、听力评估：简易筛查，了解其对沟通和日常生活的影响。

CGA是老年医学的核心方法，是对老年患者医学、心理和功能等多维度进行的多学科评估，目的是明确患者的医疗需求、功能状态、生活质量、社会环境及照料需求，从而制定个体化的干预计划和随访方案。

*评估内容：除上述病史和体格检查外，还应包括：

*功能状态评估：日常生活活动能力（ADL，如Barthel指数、Katz指数）、工具性日常生活活动能力（IADL）。

*认知功能评估：如怀疑认知障碍，需进行更详细的评估。

*情绪与心理状态评估：筛查抑郁、焦虑等。

*跌倒风险评估：结合病史、用药、体格检查（如平衡功能、步态）进行。

*营养状况评估：如MNA-SF、NRS-2002等量表。

*疼痛评估：常规询问有无疼痛，疼痛部位、性质、程度（如NRS评分）、影响因素及缓解方式。

*社会支持与环境评估：居住条件、照料者能力与负担、经济状况、可利用的社区资源。

*预期寿命与治疗目标讨论。

*评估团队：理想情况下由医生、护士、药师、康复治疗师、营养师、社会工作者等多学科人员共同完成。

*评估时机：新入院患者、病情变化、功能状态下降、准备出院前等。

二、老年患者的诊疗与管理

老年患者的诊疗需秉持个体化、综合化、功能化及人性化的原则，注重预防，关注生活质量。

2.1诊疗原则

*个体化原则：根据患者的年龄、预期寿命、功能状态、认知水平、合并疾病、治疗意愿及社会家庭背景制定个体化诊疗方案。

*综合化原则：重视多种疾病共存的特点，避免单科思维，统筹考虑各系统疾病的相互影响及治疗的协同与矛盾。

*功能维护与促进优先：诊疗目标不仅是治疗疾病，更重要的是维持和改善患者的生理功能、认知功能及社会功能，提高生活自理能力。

*受益-风险权衡：审慎评估各项检查和治疗措施的潜在获益与风险，避免过度医疗和医疗不足。对于高龄、衰弱患者，尤其要考虑治疗的耐受性和生活质量的影响。

*重视缓和医疗：对于终末期或严重慢性疾病患者，应适时引入缓和医疗理念，关注症状控制