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2025年中医院院感科工作总结及2026年工作思路

2025年，在医院党政领导班子的统筹指导下，院感科以“预防为主、精准防控”为核心，紧密围绕三级中医医院评审标准及国家医院感染管理相关规范要求，结合中医医院诊疗特色，系统推进制度完善、培训考核、监测预警、重点环节管控及应急能力建设等工作，全年未发生医院感染暴发事件，医院感染现患率控制在1.2%（低于国家三级医院标准1.5%），多重耐药菌感染率同比下降0.3个百分点，手卫生依从率提升至95%，院感防控整体水平稳步提升。现将本年度工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年工作思路。

一、2025年主要工作成效

（一）强化制度建设，构建全流程防控体系

以“制度管根本、规范促落实”为原则，本年度重点完成三方面制度优化：一是结合《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南》及医院实际，修订《中医特色诊疗操作院感防控规范》，针对艾灸、刮痧、穴位贴敷、耳穴压豆等18项高频中医操作，细化环境消毒、器械管理、人员防护等12类具体要求，例如明确“艾灸治疗时需使用可更换的隔热防护垫，每患者一用一更换；刮痧板采用压力蒸汽灭菌，禁用化学浸泡法”等细则。二是动态更新《重点部门院感管理手册》，覆盖内镜室、消毒供应中心、中药房、ICU、血液净化中心等12个高风险科室，新增中药炮制区环境监测标准（如中药打粉间空气菌落数≤4CFU/皿·5分钟）、中药贴敷剂配制间人员手卫生规范（接触药材前需二次手消毒）等内容。三是完善“院感-科室-岗位”三级责任体系，与46个临床医技科室签订《院感防控目标责任书》，将院感指标（如清洁消毒合格率、医疗废物分类正确率）纳入科室月度绩效考核（占比8%），全年累计扣减不达标科室绩效3.2万元，约谈责任人11人次，倒逼责任落实。

（二）创新培训模式，提升全员防控能力

针对不同岗位需求，构建“分层分类、理论实操结合”的培训体系：一是开展“基础+特色”全员培训，全年组织院级培训28场，覆盖医护技及后勤人员4200余人次，内容包括《医院感染诊断标准》《医疗废物管理条例》等基础规范，以及《中医外治疗法感染防控要点》《中药注射剂配伍禁忌与院感风险》等特色课程；邀请省院感质控中心专家开展“中医医院院感难点解析”专题讲座2场，参与人员达600人次。二是实施“科室定制化”培训，由院感科骨干深入针灸科、推拿科、治未病中心等中医特色科室，针对其高频操作（如小针刀、火针治疗）开展“一对一”指导，全年完成16个科室的现场培训，累计培训200余人次，重点解决“火针针具重复使用未规范灭菌”“穴位贴敷敷料存储环境不符合要求”等13项问题。三是强化考核评估，通过现场抽考、线上答题、模拟演练等方式检验培训效果，全年组织手卫生依从性抽查24次（覆盖120个考核点）、消毒隔离措施执行情况考核18次、医疗废物分类现场测试12次，考核合格率从年初的85%提升至93%。

（三）深化监测预警，实现感染风险精准管控

以“数据驱动、动态预警”为导向，全面推进院感监测信息化与精细化：一是完善监测指标体系，重点监测医院感染现患率、目标性感染（如呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染）发生率、消毒灭菌效果（如内镜清洗消毒合格率、复用器械灭菌合格率）等15项核心指标，全年累计收集监测数据12万条，生成分析报告12份。二是强化重点环节监测，针对中医特色操作开展专项监测，如对全院32个开展艾灸治疗的科室进行环境微生物采样（共采集空气、物体表面样本560份），发现2个科室艾灸室空气菌落数超标（主要因通风不足），立即指导加装紫外线循环风消毒机并调整通风时间；对中药房开展“中药制剂配制环节”专项监测，重点检查中药材浸泡水微生物限度、贴敷剂配制间人员手卫生等，发现1例配制人员未按要求戴无菌手套，当场整改并全院通报。三是建立“红黄绿”三级预警机制，通过医院信息系统（HIS）与院感监测系统（CSSD）数据对接，对异常指标（如某科室连续3天医疗废物分类错误率＞5%、某类器械消毒合格率＜90%）实时预警，全年触发预警47次，均在24小时内完成原因分析与整改，整改完成率100%。

（四）聚焦高风险领域，筑牢防控薄弱环节

针对中医医院特有的高风险场景，采取“一科室一方案”精准防控：一是中医外治疗室管理，重点规范小针刀、梅花针、三棱针等有创中医器械的使用流程，要求所有有创器械必须达到“一人一用一灭菌”，并在治疗室设置“已灭菌”“待灭菌”专区，全年抽查26次，器械灭菌合格率保持100%；针对刮痧、拔罐等非侵入性操作，明确“刮痧油需标注开启时间，24小时内未用完需废弃；拔罐罐具使用后需先清洁再采用75%酒精擦拭消毒”，相关措施实施后，外治疗室物体表面微生物超标率从4.2%降至0.8%。二是中药房及制剂室管理，制定《中药炮制与制剂环节院感