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一般患者入院服务规范

一、总则

（一）目的

为规范一般患者入院服务流程，优化服务环节，提升服务质量与效率，保障患者安全，维护正常医疗秩序，特制定本规范。本规范旨在为患者提供便捷、高效、温馨、专业的入院体验，确保医疗服务的连续性与规范性。

（二）适用范围

本规范适用于本院所有接收一般患者入院的临床科室、医技科室、门诊部门及相关职能部门。“一般患者”指病情相对稳定，无需紧急抢救措施，可按常规流程办理入院手续的患者。

二、入院前准备与预约

（一）信息核对与床位确认

1.门诊医师根据患者病情需要决定收治入院后，应详细核对患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等），明确诊断、拟收科室及初步诊疗计划。

2.医师应通过医院信息系统查询拟收科室床位情况，确认有可用床位后，开具电子或纸质入院通知单，并清晰注明患者基本信息、主要诊断、收治科室、入院日期及特殊注意事项（如饮食要求、过敏史等）。

3.对于病情允许且床位紧张的情况，可与患者协商进行床位预约登记，告知大致等待时间，并留下患者有效联系方式，便于床位紧张时及时通知。

（二）入院指导

1.门诊医师或导诊人员应向患者或其家属详细解释入院通知单内容，指导其前往入院处办理手续。

2.告知患者入院时需携带的证件（如身份证、医保卡/农合卡、转诊证明等）、生活用品及相关检查资料（如门诊病历、检验报告、影像学资料等）。

3.简要说明入院流程、大致费用及医保政策（如起付线、报销比例等），解答患者初步疑问。

三、入院手续办理

（一）入院登记与信息录入

1.入院处工作人员应热情接待患者，核对入院通知单、患者身份证明及相关医疗证件。

2.准确、完整地将患者信息录入医院信息系统，包括基本信息、联系人信息、医保类型、病史摘要（可从门诊系统获取或简要询问）等，确保信息无误。

3.为未办理就诊卡的患者办理就诊卡，并关联入院信息。

（二）费用预缴与医保登记

1.根据病情及科室惯例，告知患者预缴住院押金的金额及方式（现金、银行卡、移动支付等）。

2.对参加医疗保险的患者，按医保政策规定办理医保入院登记手续，核对医保凭证有效性，留存必要复印件。

3.向患者出具预缴款收据及相关凭证，并指导其妥善保管。

（三）入院须知告知

1.向患者或其家属发放《入院须知》，并简要讲解其主要内容，包括住院期间的权利与义务、作息时间、探视制度、安全须知、物品保管、膳食服务、投诉途径等。

2.解答患者关于住院流程、费用查询、膳食选择等方面的疑问。

（四）指引至病区

1.手续办理完毕后，清晰告知患者所住科室、楼层及前往路线，必要时提供路线图或指引标识。

2.对于行动不便或无人陪同的患者，应协助联系科室或相关部门提供必要的转运帮助。

四、病区接收与安置

（一）病区接诊与核对

1.科室护士站接到患者入院信息后，应提前做好床位及用物准备（如床单位、备用床、必要的监护设备等）。

2.患者到达病区后，护士应主动迎接，核对患者姓名、性别、年龄、住院号等信息，与入院处信息及病历资料进行三方核对，确认无误后方可安置。

（二）初步评估与安置

1.协助患者携带个人物品至指定床位，帮助患者熟悉病房环境（如卫生间、呼叫器位置、储物柜使用等）。

2.测量患者入院时的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），并记录。

3.对患者的意识状态、皮肤情况、自理能力、疼痛评分及有无跌倒、坠床等高危因素进行初步评估。

（三）入院宣教

1.向患者及家属介绍主管医师、责任护士、科室主任、护士长及科室联系方式。

2.详细介绍病房规章制度：作息时间、探视制度、陪伴管理、安全管理（如防火、防盗、防坠床、防跌倒、禁止吸烟等）、物品保管、医疗废物分类处理等。

3.指导患者正确使用呼叫器、床头灯等设备，告知洗漱间、热水供应等公共设施的位置及使用注意事项。

4.讲解饮食种类及订餐方式，根据医嘱告知患者当前饮食要求。

（四）病史采集与护理记录

1.责任护士应在患者入院后及时、全面地采集护理病史，内容包括现病史、既往史、过敏史、家族史、用药史、生活习惯、心理状态及社会支持系统等。

2.完成护理入院记录，将初步评估结果、宣教内容及患者反馈准确记录于护理文书中。

五、医疗诊疗服务启动

（一）主治医师首次查房

1.主治医师应在患者入院后规定时间内（通常为入院后2小时内）完成首次查房。

2.详细询问病史，进行全面体格检查，查阅门诊及入院时的辅助检查结果，明确诊断或初步诊断。

3.与患者及家属进行沟通，解释病情、初步诊疗计划（包括拟行检查项目、治疗方案、大致疗程及预后等），解答疑问，签署必要的医疗文书（如入院医患沟通记录、授权委托书等）。

（二）诊疗计划制定与执行

1.根据首次查房情况，主治医