心脏外科出血与输血管理共识声明PPT课件.pptxVIP

2024ERAS-C/SABM共识声明:心脏外科出血、输血和质量指标优化心脏外科围术期管理

目录第一章第二章第三章共识声明概述出血控制管理输血管理策略

目录第四章第五章第六章质量指标框架ERAS原则整合实施挑战与展望

共识声明概述1.

背景与核心目标由心脏外科、麻醉、重症监护等多领域专家组成国际小组，采用改良的兰德德尔菲方法，系统回顾近10年文献，形成循证共识。国际多学科协作旨在明确术后出血的定义（如出血量、速度及临床表现）、术前风险评估（血小板功能异常、凝血障碍、肝肾功能不全等），并优化术中技术及抗凝药物管理。出血与输血标准化建立可量化的关键指标（如再手术止血率、输血不良反应率），通过监测推动临床实践规范化。质量改进框架

2024版将证据质量从传统多级简化为高、中、低三级，聚焦干预效果的可变性，取消推荐等级以增强灵活性。简化证据分级引入多阶段过程管理（如术前碳水化合物负荷、硬性胸骨固定术）和保护性肺通气建议，覆盖围术期全链条。新增管理元素明确红细胞、新鲜冰冻血浆等血液制品的精准使用指征与剂量，强调避免不必要的输血。输血策略细化声明强调需结合患者个体差异（如合并症、区域实践差异）灵活应用共识，避免一刀切。临床决策自主性更新变化与证据分级

指标监测（如供体心脏缺血时间≤6小时比例）可评估机构规范性，推动循证医学实践持续改进。质量提升工具适用于冠状动脉搭桥、瓣膜手术等成人心脏外科领域，不替代临床判断，需结合患者具体情况调整。成人心脏手术聚焦通过标准化出血管理和输血策略，优化团队协作（外科、麻醉、ICU），降低并发症风险。促进多学科协作适用范围与临床意义

出血控制管理2.

临床出血定义术后24小时内胸腔引流量超过1000ml，或每小时超过200ml持续2小时以上，需结合血流动力学不稳定表现（如低血压、心动过速）。实验室诊断标准血红蛋白下降≥2g/dL或需输注≥4单位红细胞，同时排除其他非手术因素（如溶血、血液稀释）。影像学辅助诊断超声或CT检查确认胸腔/纵隔内活动性出血或血肿形成，需结合凝血功能异常（如INR1.5或APTT延长）。出血定义与诊断标准

凝血系统评估全面筛查血小板功能异常（通过PFA-100检测）、遗传性凝血因子缺乏（如血友病）和获得性凝血病（肝病导致的维生素K依赖性因子缺乏）。药物暴露史详细记录抗血小板药物（氯吡格雷停药5天）和抗凝药物（华法林INR1.5）使用情况，评估新型口服抗凝药（利伐沙班最后一次给药时间）。器官功能储备评估肝肾功能（Child-Pugh评分≥B级或GFR30ml/min）对凝血因子代谢和抗凝药物清除的影响。手术复杂程度根据STS评分系统预测手术难度（如二次开胸、全弓置换等高风险术式需特别关注）。术前风险评估因素

凝血功能调控根据血栓弹力图（TEG）指导成分输血，维持纤维蛋白原1.5g/L，血小板50×10?/L，必要时使用重组凝血因子Ⅶa。精准止血技术采用电外科设备（如氩气刀）进行创面处理，对主动脉吻合口使用生物蛋白胶复合止血纱布多层封闭。体温与酸碱平衡严格维持核心体温36℃，纠正酸中毒（pH7.2时凝血酶活性下降50%），避免大量输注冷库存血。术中预防优化策略

输血管理策略3.

输血指征与合理策略基于血红蛋白水平（如7g/dl）和临床指征（如血流动力学不稳定、器官缺血），避免经验性输血，减少输血相关并发症风险。严格循证输血阈值结合患者年龄、合并症（如冠心病）、手术复杂度等因素调整输血决策，例如高龄患者可适当放宽阈值至8g/dl。个体化风险评估通过血栓弹力图（TEG）或实验室凝血功能检测，精准识别凝血异常类型（如血小板减少或纤维蛋白原缺乏），针对性输血而非盲目使用全血。动态监测指导

红细胞输注用于纠正贫血，术中失血量15%血容量或血红蛋白7g/dl时启动，目标维持血红蛋白7-9g/dl。新鲜冰冻血浆（FFP）仅用于凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）1.5倍正常值且伴活动性出血时，推荐剂量10-15ml/kg。血小板与冷沉淀血小板50×10?/L或功能性血小板异常时输注血小板；纤维蛋白原1.5g/L时使用冷沉淀，剂量按0.1-0.15单位/kg计算。血液制品应用时机与剂量

术前优化管理纠正贫血：术前3-4周筛查并治疗贫血（铁剂、EPO），目标血红蛋白13g/dl。调整抗凝药物：术前5-7天停用抗血小板药物（如阿司匹林），高风险患者采用桥接治疗。术中血液保护技术急性等容血液稀释（ANH）：术前采集自体血（可达血容量10%-15%），术中回输以减少异体输血需求。术中血液回收：利用细胞回输设备（如CellSaver）处理术野出血，回收红细胞再输注。术后监测与干预限制性输血策略：术后无缺血症状时维持血红蛋白7-8g/dl，避免过度输血。早期止血干预：通过床