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2025年强直性脊柱炎临床路径

患者就诊时，首先进行详细病史采集，重点关注炎性腰背痛的特点，包括起病年龄（通常40岁）、隐匿起病、症状持续≥3个月、休息后加重、活动后改善，伴随晨僵（持续时间≥30分钟），部分患者可出现外周关节症状（如髋、膝、踝关节肿胀疼痛，多为不对称性），或伴随关节外表现（如前葡萄膜炎、银屑病皮疹、炎性肠病症状等）。既往史需询问有无结核、乙肝、丙肝等感染病史，家族史注意有无脊柱关节病或HLA-B27阳性亲属。体格检查重点评估骶髂关节压痛（直接按压或“4”字试验阳性）、脊柱活动度（Schober试验：患者直立，在双髂后上棘连线中点上10cm及下5cm处做标记，弯腰时两点距离增加4cm提示腰椎活动受限；胸廓活动度：第4肋间隙水平深呼吸时胸围差5cm提示胸廓活动受限）、颈椎活动度（下颌贴近胸部距离、枕墙距）及外周关节肿胀压痛情况。

辅助检查方面，实验室检查需完善血常规（注意是否合并贫血、血小板升高）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标（活动期多升高，部分患者可正常），HLA-B27检测（阳性支持诊断，但阴性不能排除），肝肾功能、电解质（为药物治疗安全性评估基线），感染筛查（结核：PPD试验、γ-干扰素释放试验（IGRA）；乙肝五项、丙肝抗体；HIV抗体），甲状腺功能（排查自身免疫性甲状腺疾病）。影像学检查首选骶髂关节MRI，需评估双侧骶髂关节，重点观察骨髓水肿（T2加权像抑脂序列高信号）、骨侵蚀（关节面不规则、皮质中断）、脂肪沉积（T1加权像高信号）等急性炎症及结构损害表现，对于MRI阴性但临床高度怀疑者，可进行骶髂关节CT检查（评估骨硬化、关节间隙狭窄或融合等结构改变），X线片可用于疾病晚期结构损害的评估（纽约标准分级：0级正常，Ⅰ级可疑改变，Ⅱ级轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变，Ⅲ级明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄或部分强直，Ⅳ级严重异常，完全强直）。

疾病评估采用多维度工具，疾病活动度评估首选强直性脊柱炎疾病活动度评分（ASDAS），包括CRP（mg/dL）、患者总体评估（0-10分）、腰背痛评分（0-10分）、外周关节痛/肿胀评分（0-10分）、晨僵持续时间（分为1小时、1-2小时、2小时三档计分），计算ASDAS-CRP或ASDAS-ESR，ASDAS1.3为临床缓解，1.3-2.0为低活动度，2.1-3.5为中活动度，3.5为高活动度；同时评估巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI），包含6个问题（疲劳、脊柱痛、外周关节痛/肿胀、局限性压痛、晨僵持续时间、晨僵严重程度），每个问题0-10分，计算平均分，BASDAI4分为低活动度，≥4分为中高活动度。功能评估采用巴斯强直性脊柱炎功能指数（BASFI），包含10个日常活动问题（如弯腰捡物、站立、行走、爬楼梯等），评分0-10分，评估患者功能受限程度。生活质量评估可采用SF-36或ASQoL量表。脊柱结构损害评估通过腰椎和颈椎侧位X线片评估脊柱竹节样变、椎体方形变、韧带骨赘形成等，髋关节X线片评估关节间隙狭窄、骨赘形成、强直等。

非药物治疗作为基础措施贯穿全程，患者教育需明确疾病慢性进展特点，强调早期规范治疗的重要性，指导正确姿势（站立时挺胸收腹，坐位保持脊柱挺直，避免长期弯腰或负重），睡眠选择硬板床，低枕或无枕，避免侧卧位时脊柱侧弯。运动疗法需个体化制定方案，包括关节活动度训练（每日进行脊柱前屈、后伸、侧屈、旋转运动，每个方向保持10-15秒，重复10次；胸廓扩张运动：双手交叉置于胸前，深吸气后缓慢呼气，每日3组，每组10次）、肌力训练（核心肌群训练如平板支撑、桥式运动，每组保持30秒，3组/日；外周关节肌力训练如髋膝关节抗阻训练）、有氧运动（游泳（自由泳、仰泳为主）、快走、骑自行车，每次30分钟，每周5次，中等强度，心率控制在（220-年龄）×（60%-70%））。物理治疗可联合热疗（急性期后腰部热敷或红外线照射，每次20分钟，每日1-2次）、冷疗（外周关节急性肿胀期冷敷，每次15分钟，每日3次）、超声波或经皮神经电刺激缓解疼痛。

药物治疗遵循阶梯化、个体化原则。非甾体抗炎药（NSAIDs）为一线用药，适用于有腰背痛或外周关节痛的患者，初始选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mg每日2次，依托考昔60mg每日1次）或非选择性NSAIDs（如双氯芬酸缓释片75mg每日1次，萘普生500mg每日2次），根据症状调整剂量，若单药足量治疗2-4周无效，换用另一种NSAID；持续高疾病活动度患者建议连续使用，低活动度或缓解期可按需使用。用药期间监测胃肠道风险（年龄65岁、既往溃疡史、联用抗凝药为高危因素，需联用质子泵抑制剂如奥美拉唑20mg每日1次）、心血管风险（高血压、糖尿病、高脂血症患者优