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2025年中医院质控科工作总结和年工作要点

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科以“强基础、促规范、提质量、创特色”为核心目标，紧密围绕三级中医医院评审标准、国家中医药管理局《中医医院医疗质量安全核心制度要点》及医院年度重点工作，系统推进医疗质量全流程、全要素管理。通过完善质控体系、强化环节监管、聚焦中医特色、深化信息化支撑，全年医疗质量安全指标持续优化，中医优势病种诊疗规范率、患者满意度等核心指标达到预期目标，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作总结如下，并结合现存问题提出2026年重点工作方向。

一、2025年主要工作完成情况

（一）完善质控体系，构建分层分类管理机制

年初以“标准化、精细化、闭环化”为导向，修订《医院医疗质量控制手册（2025版）》，整合国家、行业最新标准与医院实际，细化32项核心制度实施细则，明确18个临床科室、6个医技科室的质控重点与考核指标。组建由分管院长任组长，质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门负责人及临床科室质控员为成员的院级质控委员会，下设12个专项质控小组（涵盖门急诊、住院、手术、药事、病历、中医特色等领域），形成“院-科-组”三级质控网络。全年召开院级质控会议6次，专项小组会议24次，制定《科室质控员管理办法》，通过月度培训、季度考核提升质控员履职能力，目前全院68名质控员考核合格率达100%，优秀率42%。

（二）强化核心制度落实，筑牢质量安全底线

以“制度执行痕迹化、问题整改标准化”为抓手，全年开展12次核心制度落实专项检查，覆盖32个临床科室及所有门急诊区域。重点督查首诊负责、三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查、危急值报告等制度执行情况，通过现场抽查、病历回溯、系统数据抓取等方式，累计发现问题417项，整改率98.6%。针对手术安全管理，联合麻醉科、手术室建立“术前评估-术中监控-术后随访”全流程质控，全年开展手术安全核查专项培训4次，抽查手术病例382例，核查符合率从年初的95.2%提升至12月的99.3%；危急值闭环管理通过信息系统优化，平均响应时间由8分钟缩短至5分钟，未发生因危急值处理延迟导致的不良事件。

（三）聚焦重点领域，提升关键环节质控效能

1.病历质量：将中医辨证论治内涵、中西医结合特色纳入病历质控核心，修订《中医病历书写评分标准》，增加“中医四诊信息完整性”“理法方药一致性”“中医特色治疗记录规范性”等12项评分细则。全年组织病历质控专家团队开展月度交叉评审，抽查运行病历2160份、归档病历1890份，病历甲级率从91.3%提升至96.7%，其中中医特色评分项平均分提高2.8分。针对年轻医师病历书写薄弱问题，开展“病历书写擂台赛”“典型问题案例库”等培训，累计培训420人次，新入职医师病历考核合格率从78%提升至95%。

2.药事管理：以“中药合理使用”为重点，联合药学部建立中药饮片、中成药、中药注射剂使用动态监控机制，设定“中医辨证用药准确率”“中药处方占比”“中药注射剂溶媒选择合格率”等10项核心指标。全年点评门诊中药处方4.2万张、住院中药医嘱1.8万份，中医辨证用药准确率达93.5%（较上年提高2.3%），无超剂量、超疗程使用中药注射剂现象。针对中药煎药质量，通过升级智能煎药系统、增加温度湿度实时监控模块，中药汤剂符合率从90.1%提升至97.8%，患者投诉率下降65%。

3.中医特色质控：围绕医院“中医优势病种建设三年计划”，选取眩晕（原发性高血压）、胸痹（冠心病）、消渴（2型糖尿病）等10个中医优势病种，制定《中医临床路径与质控指标（2025版）》，明确中医辨证分型、特色疗法（如针灸、推拿、中药熏洗）应用比例、中医症状改善率等核心指标。全年跟踪管理优势病种子病例8600例，中医特色疗法应用比例达82.4%（目标80%），中医症状改善率89.6%（较上年提高4.1%）。针对中医非药物疗法，联合护理部制定《中医护理技术操作规范》，开展耳穴压豆、艾灸、火龙罐等15项技术操作培训与考核，全年操作5.2万次，操作规范率从88%提升至96%。

（四）深化信息化支撑，推动质控模式转型

依托医院信息化升级工程，完成“医疗质量控制平台”2.0版建设，对接电子病历、LIS、PACS、手术麻醉等12个业务系统，实现32项质控指标数据自动抓取、实时分析与智能预警。平台新增“中医质控专题模块”，可自动统计中医辨证准确率、中药处方合理率、中医非药物疗法应用率等特色指标，为科室提供“月度质控画像”（包含指标趋势图、问题排行榜、改进建议）。全年通过平台触发预警信息2317条，其中95%在24小时内完成整改；生成质控分析报告12份，为院领导决策提供数据支撑。此外，开发“质控移动终端”，支持质控员通过手机实时查看科室