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心理咨询师案例报告范文

一、一般资料

来访者：林某，女，三十岁出头，某互联网公司运营专员。本科毕业，无宗教信仰，汉族。独自前来咨询，衣着整洁得体，举止略显拘谨。无重大躯体疾病史，家族无精神疾病史。

二、主诉与个人陈述

主诉：近半年来，情绪持续低落，对工作和生活兴趣减退，伴有睡眠障碍，入睡困难，易醒，白天精神不振，注意力难以集中。与同事关系紧张，感觉压力巨大，内心痛苦，主动寻求帮助。

个人陈述：“我感觉自己好像被困住了。工作上，领导对我的要求越来越高，最近接手了一个新项目，压力特别大，总担心做不好，晚上躺在床上脑子里全是工作的事，翻来覆去睡不着，就算睡着了也很容易醒，第二天上班没精神，注意力也集中不起来，效率很低。我觉得自己能力不行，什么都做不好，特别没用。”

“以前我挺喜欢和朋友出去玩的，但现在就想一个人待着，不想说话，朋友约我也都推掉了。同事们好像也不太喜欢我，上次团队聚餐，我感觉他们都在小声议论我，说我不合群，工作拖后腿。从那以后，我在公司就更不想说话了，尽量避免和他们眼神接触。”

“我觉得自己的生活一团糟，没有什么能让我开心起来的事情。有时候会莫名其妙地想哭，觉得活着没什么意思，但又不敢真的做什么傻事，就是觉得特别累，身心俱疲。我想改变现在的状态，但不知道该怎么办。”

三、咨询师观察与他人反映

咨询师观察：来访者进入咨询室时步态平稳，但神情略显憔悴，眼神黯淡，眉头微蹙。落座后身体微微前倾，双手交握放在膝上，显得有些紧张。说话声音较低，语速偏缓，表达清晰，逻辑连贯。在谈及工作压力和人际关系时，情绪明显低落，眼眶微红。对自身状况有一定认知，有较强的求助意愿。

他人反映（来访者同事，经来访者同意后简单沟通）：“林某最近是不太对劲，以前挺活泼的，现在话很少，开会也不怎么发言了。分给她的任务，她总是担心这担心那，有时候进度会慢一点。我们也想帮她，但她好像不太愿意和我们交流，问她是不是有什么事，她都说没事。”

四、评估与诊断

心理状态评估：

情绪方面：情绪低落，兴趣减退，有焦虑、自责情绪。

认知方面：存在“我能力不行”、“什么都做不好”、“同事不喜欢我”等负性自动思维，存在一定的认知偏差。

意志行为方面：行为退缩，社交回避，活动减少，睡眠行为紊乱。

社会功能：工作效率下降，人际交往受损，但尚能维持基本工作和生活。

初步诊断：适应障碍伴抑郁焦虑混合情绪（依据：症状与近期工作压力有明确关联，持续时间半年，社会功能轻度受损，排除器质性病变及其他重性精神障碍）。

诊断依据：

1.有明显的生活事件（工作压力增大、新项目）作为诱因。

2.出现情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、注意力不集中等抑郁症状，同时伴有焦虑、担心等情绪。

3.症状持续时间已达半年。

4.社会功能受到一定影响（工作效率下降，人际关系紧张）。

5.来访者对症状有自知力，主动求助。

6.排除其他精神障碍（如抑郁症、焦虑症等，症状严重程度及病程特点暂不符合）。

五、咨询目标

根据以上评估与诊断，与来访者共同协商，确定如下咨询目标：

具体目标与近期目标：

1.帮助来访者缓解当前的抑郁、焦虑情绪，改善睡眠状况。

2.协助来访者识别并调整负性自动思维，建立更合理的认知模式。

3.改善来访者的人际关系，特别是与同事的沟通模式。

4.提高来访者应对工作压力的能力。

最终目标与长远目标：

1.促进来访者自我认知、自我接纳，增强其心理韧性。

2.帮助来访者建立健康的应对方式，能够独立处理生活和工作中的压力与情绪困扰，实现人格的健康成长。

六、咨询方案

主要咨询方法与适用原理：采用认知行为疗法（CBT）为主，辅以支持性心理治疗。

认知行为疗法认为，个体的情绪和行为问题并非由事件本身引起，而是由个体对事件的认知评价所决定。通过识别和挑战来访者的负性自动思维和功能失调性假设，帮助其建立更适应的认知模式，从而改善情绪和行为。支持性心理治疗则旨在给予来访者情感支持、鼓励和理解，帮助其建立咨询关系，增强治疗动机。

咨询次数与时间安排：每周一次，每次50分钟，共计划咨询8-12次。

咨询过程中双方的责任、权利与义务：

来访者的责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的作业。

来访者的权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；有权利选择或更换咨询师；有权利提出转介或中止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

来访者的义务：遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

咨询师的责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助来访者解决心理问题；严格遵守保密原则