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施工电梯防坠落试验记录表

填报说明：1.本表格由试验组织单位（施工单位）如实填写，试验过程需有监理单位见证；2.试验应严格按照《施工升降机安全规程》（GB10055-2007）及设备说明书要求执行；3.所有数据需准确填写，相关人员签字确认，不得代签、补签；4.本表格一式三份，施工单位、监理单位、设备产权单位各留存一份。

一、试验基本信息

项目

内容

项目

内容

工程名称

试验日期

____年____月____日时____分

试验地点

____号楼____施工电梯机位

天气情况

□晴□阴□雨□雪气温：____℃风力：____级

试验组织单位

见证单位

试验负责人

监理见证人

操作司机

（持证编号：____）

安全员

二、施工电梯基本信息

项目

内容

项目

内容

设备型号

设备编号

生产厂家

出厂日期

____年____月

安装单位

安装验收日期

____年____月____日

额定载重量

____kg

额定提升速度

____m/s

本次试验时设备安装高度

____m

防坠安全器型号/编号

防坠安全器上次校验日期

____年____月____日

防坠安全器有效截止日期

____年____月____日

三、试验前检查确认

检查项目

检查结果

（合格√/不合格×）

备注

1.电梯导轨架、附墙架安装牢固，连接螺栓齐全紧固

2.吊笼门、层门关闭严密，联锁装置有效

3.防坠安全器外观完好，无损坏、渗漏现象

4.钢丝绳无断丝、断股，磨损量符合规范要求，绳卡固定牢固

5.电气系统运行正常，限位开关、急停按钮有效

6.制动器动作灵敏可靠，制动间隙符合要求

7.试验用配重（或载荷）准备齐全，重量准确

配重重量：____kg

8.试验区域已设置警示标志，无关人员已撤离

9.其他：

检查结论

□符合试验条件□不符合试验条件（需整改后重新检查）

检查人签字：__________日期：____年____月____日

四、防坠落试验过程记录

试验步骤

操作内容

试验数据/现象

备注

1

将吊笼升至试验高度（距地面____m处），稳定后停止

实际试验高度：____m

2

按规范要求设置试验载荷（配重），确保载荷均匀分布

实际加载重量：____kg，加载方式：□均匀分布□其他____

3

启动防坠落试验装置（或切断提升机电源），触发防坠安全器动作

动作触发方式：__________，触发时间：____时____分

4

观察吊笼坠落过程，记录防坠安全器动作情况及吊笼制动状态

1.防坠安全器动作是否灵敏：□是□否；2.吊笼是否平稳制动：□是□否；3.制动时吊笼下滑距离：____mm

规范要求下滑距离：≤____mm

5

试验完成后，复位防坠安全器及试验装置，检查设备状态

1.防坠安全器复位情况：□成功复位□未复位；2.设备有无损坏：□无□有（损坏部位：____）

6

空载运行吊笼，检查电梯运行是否正常

运行状态：□正常□异常（异常现象：____）

其他补充步骤

五、试验结果判定

判定项目

判定标准

判定结果

1.防坠安全器动作性能

动作灵敏，能可靠制动吊笼

□符合要求□不符合要求

2.吊笼制动下滑距离

不超过规范及设备说明书规定值

□符合要求□不符合要求

3.设备完整性

试验后设备无损坏，各部件功能正常

□符合要求□不符合要求

4.空载运行状态

试验后电梯空载运行平稳，无异常

□符合要求□不符合要求

综合判定结论

所有判定项目均符合要求，试验合格；任一项目不符合要求，试验不合格

□试验合格□试验不合格（不合格原因：__________）

六、整改要求（试验不合格时填写）

不合格项

整改措施

整改时限

整改责任人

整改复查结论

□整改完成，符合要求□未完成整改（原因：__________）复查人签字：__________复查日期：____年____月____日

七、签字确认

单位/岗位

签字

日期

备注

施工单位试验负责人

操作司机

安全员

监理单位见证人

加盖监理单位公章

设备产权单位代表

八、备注

1.施工电梯防坠落试验应按规定定期进行，新安装、大修、改造后或防坠安全器校验后需重新进行试验；

2.试验过程中若发生异常情况，应立即停止试验，排查隐患后再行操作；

3.本记录表需随设备安全技术档案一并存档；