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医疗机构感染控制管理措施汇编

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）控制是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。有效的院感控制体系能够显著降低感染风险，提升医疗服务水平，是保障医疗安全的基石。本汇编旨在系统梳理院感控制的关键管理措施，为各级医疗机构提供一套科学、规范、可操作的指引，以期推动院感管理工作的制度化、标准化和常态化。

一、组织管理与制度建设

（一）健全组织领导体系

医疗机构应建立健全院感管理委员会，由院长或分管副院长担任主任，成员涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤、设备等相关科室负责人及感控专职人员。委员会需定期召开工作会议，研究部署院感控制重点工作，协调解决重大问题。同时，设立独立的院感管理部门或配备足够数量且具备资质的专职感控人员，负责日常院感管理、监测、指导与监督工作，确保各项控制措施落到实处。

（二）完善规章制度与操作流程

依据国家及地方卫生健康行政部门发布的相关法律法规、标准规范，结合本机构特点，制定并持续修订完善院感管理的各项规章制度和操作规程。内容应至少包括：手卫生管理、标准预防、隔离技术、环境清洁消毒、医疗器械清洗消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、职业暴露防护、重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）感染控制、重点环节（如手术、插管、注射、输血等）感染控制等。确保各项制度具有科学性、实用性和可操作性，并组织全员培训，确保人人知晓、熟练掌握。

（三）明确岗位职责与考核机制

将院感控制责任落实到每个部门、每个岗位、每位医务人员。明确各级各类人员在院感控制中的具体职责，将院感控制工作纳入医疗质量管理考核体系，与科室及个人绩效考核挂钩。定期对院感控制制度的执行情况进行监督检查，对发现的问题及时通报、限期整改，并建立有效的奖惩机制，确保各项措施得到严格执行。

二、监测与预警

（一）开展全面系统的感染监测

建立健全院感监测网络，对全院及重点部门的医院感染发病率、多重耐药菌感染情况、手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点类型感染进行常规监测。监测数据应及时汇总、分析，识别感染暴发的危险因素和趋势，为制定针对性干预措施提供依据。

（二）强化感染暴发的报告与处置

制定并严格执行医院感染暴发报告制度。一旦发现疑似或确认的感染暴发事件，相关科室应立即向院感管理部门报告，院感管理部门需迅速组织调查核实，确认暴发后按规定时限上报卫生健康行政部门。同时，立即启动应急预案，采取有效的控制措施，包括隔离患者、加强清洁消毒、追溯感染源、评估传播途径等，防止疫情扩散。

三、手卫生管理

（一）普及手卫生知识与技能

将手卫生作为院感控制的核心措施，对全体医务人员（包括进修、实习人员及保洁、护工等辅助人员）进行手卫生知识和正确操作方法的培训，使其掌握手卫生的指征、“六步洗手法”或“七步洗手法”的具体步骤以及手消毒剂的正确使用方法。

（二）保障手卫生设施配备与可及性

在诊疗区域的各个角落，包括病房、诊室、治疗室、手术室、检验科、药房等，按照规定配备足够数量、符合标准的洗手设施，如流动水、洗手液、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）。同时，在医务人员工作区域、患者床旁等方便取用的位置放置速干手消毒剂，确保医务人员在诊疗操作前后能够便捷地进行手卫生。

（三）加强手卫生依从性监测与改进

定期开展手卫生依从性的监测与评估，通过现场观察、问卷调查等方式了解医务人员手卫生执行情况，分析不依从的原因，并针对性地采取改进措施，如加强宣传教育、优化手卫生设施布局、设立手卫生监督岗等，持续提高手卫生依从率。

四、标准预防与额外预防

（一）严格执行标准预防措施

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，其核心是将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在传染性，需采取相应的防护措施。具体包括：正确佩戴口罩、帽子、手套、护目镜或防护面屏，根据操作需要穿着隔离衣或防护服；严格执行手卫生；对可能受到污染的环境表面和医疗器械进行清洁消毒；安全处置医疗废物等。

（二）实施针对性的额外预防

在标准预防的基础上，根据患者感染病原体的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取额外的预防措施。例如，对确诊或疑似空气传播疾病的患者，应将其安置在负压隔离病房，并要求进入病房的人员佩戴医用防护口罩；对飞沫传播疾病患者，应采取飞沫隔离措施，医务人员与患者保持适当距离，并佩戴外科口罩。

五、环境与物体表面清洁消毒

（一）规范清洁消毒流程与频次

制定不同风险区域（如低风险区域、中风险区域、高风险区域）环境与物体表面的清洁消毒制度，明确清洁消毒的流程、方法、使用的消毒剂种类及浓度、作用时间和频次。对高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器按钮、灯开