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临床诊疗指南：骨科分册-膝关节骨关节炎诊疗规范

一、前言

膝关节骨关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，多见于中老年人，严重影响患者的生活质量。本指南旨在为临床医师提供基于当前最佳证据的KOA诊疗策略，以规范诊疗行为，优化治疗策略，改善患者预后。本指南适用于各级医疗机构的骨科及相关专业临床医师。

二、临床表现与病史采集

（一）症状

1.疼痛：为本病最主要的症状。初期多为活动后疼痛，休息后可缓解；随病情进展，疼痛可逐渐加重，出现静息痛甚至夜间痛。疼痛常与活动相关，如下蹲、上下楼梯、久坐站起时明显。

2.活动受限：早期表现为晨起或久坐后关节僵硬、活动不灵，活动后可缓解（晨僵时间一般不超过半小时）。随病情进展，关节活动范围逐渐减小，严重者可出现关节屈伸受限，影响日常生活如行走、上下楼、蹲起等。

3.关节肿胀：可由关节积液、滑膜增生或骨质增生引起。

4.关节畸形：晚期可出现膝关节内翻（O型腿）或外翻（X型腿）畸形。

5.关节弹响或摩擦感：活动时可出现关节内摩擦音或弹响，部分患者伴疼痛。

（二）体征

1.压痛：常见于膝关节内侧或外侧关节间隙、髌骨边缘、股骨髁或胫骨平台。

2.肿胀：可表现为关节周围软组织肿胀或关节腔内积液，浮髌试验可阳性。

3.活动受限：膝关节屈伸活动范围减小，可伴运动轨迹异常。

4.骨摩擦音/感：检查者一手置于患膝，另一手活动患者小腿，可触及或闻及粗糙的摩擦音或摩擦感。

5.畸形：可见膝关节内翻、外翻畸形，严重者伴肌肉萎缩（尤以股四头肌为著）。

6.特殊检查：如研磨试验阳性提示软骨损伤，侧方应力试验可评估侧副韧带稳定性（KOA患者多为阴性，但若合并韧带损伤则可阳性）。

（三）病史采集要点

1.起病情况：发病年龄、起病缓急、有无明确诱因。

2.主要症状特点：疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重及缓解因素。

3.病情进展情况：症状出现后的变化，是否影响日常生活及工作能力。

4.既往诊治经过：包括就诊医院、诊断结果、检查项目、治疗方法（药物、理疗、手术等）及疗效。

5.既往史：有无关节外伤史、手术史、其他关节疾病史（如类风湿关节炎）、内分泌疾病史（如痛风、糖尿病）等。

6.个人史：职业特点（是否长期负重、蹲跪、爬楼梯）、运动习惯、有无吸烟饮酒史。

7.家族史：家族中有无类似疾病患者。

三、辅助检查

（一）影像学检查

1.X线检查：为KOA诊断的首选影像学方法，应拍摄膝关节正位、侧位及负重位片（必要时）。典型表现包括：

*关节间隙狭窄（可呈非对称性，以内侧间隙常见）。

*软骨下骨硬化。

*骨赘形成（边缘性、中央性）。

*关节内游离体。

*晚期可见关节畸形（内翻或外翻）。

*国际通用的Kellgren-Lawrence（K-L）分级标准可用于评估X线严重程度。

2.磁共振成像（MRI）检查：并非KOA诊断的常规检查，但对早期软骨病变、半月板损伤、韧带损伤、骨髓水肿、滑膜炎、关节积液等具有较高的敏感性和特异性，有助于评估病变程度、鉴别诊断及指导手术方案制定。

3.计算机断层扫描（CT）检查：对骨质结构的显示优于X线，可用于评估骨性畸形、骨折、骨赘大小及位置等，多用于术前规划（如截骨术、关节置换术）。

（二）实验室检查

1.血常规：一般正常，合并感染或急性炎症时可有白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

2.血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）：大多数KOA患者正常或轻度升高，明显升高时需警惕合并感染、晶体性关节炎或炎症性关节炎。

3.类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：用于与类风湿关节炎等自身免疫性疾病鉴别，KOA患者通常为阴性。

4.关节液检查：为非必需检查。当怀疑关节感染或晶体性关节炎（如痛风、假性痛风）时，可行关节液穿刺检查，观察外观、白细胞计数及分类、结晶检查、细菌培养等。KOA患者关节液多为淡黄色清亮液体，白细胞计数一般2000个/μL，以单核细胞为主，无细菌及尿酸盐/焦磷酸钙结晶。

四、诊断标准

根据患者的症状、体征、影像学表现及实验室检查，综合判断进行诊断。

1.主要诊断依据：

*膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解（或部分缓解）。

*膝关节活动时可有骨摩擦音/感。

*X线片显示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等典型改变。

2.次要诊断依据：

*晨僵时间短（30分钟）。

*膝关节肿胀或压痛。

*活动受限。

3.排除诊断：需排除类风湿关节炎、痛风性关节炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、结核性关节炎等其他关节疾病。

五、治疗

KO