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2026年某某医院处方点评管理办法与实施细则样本

一、总则

为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定本办法与实施细则。本办法适用于本院所有处方点评工作，处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

二、组织管理

（一）处方点评工作领导小组

1.组成：医院成立处方点评工作领导小组，由院长任组长，分管医疗的副院长任副组长，成员包括医务科、药学部、护理部、临床科室主任等相关部门负责人。

2.职责：

-负责制定医院处方点评工作的总体方案、目标和计划，指导和协调处方点评工作的开展。

-定期听取处方点评工作汇报，研究解决处方点评工作中存在的重大问题。

-对处方点评工作的实施情况进行监督、检查和考核，确保处方点评工作的质量和效果。

-根据处方点评结果，制定和完善医院合理用药相关规章制度、技术规范和考核指标。

（二）处方点评工作小组

1.组成：处方点评工作小组由药学专业技术人员和临床医师组成，其中药学专业技术人员应具有药师及以上专业技术职务任职资格，临床医师应具有中级及以上专业技术职务任职资格。

2.职责：

-按照本办法与实施细则的要求，具体负责处方点评工作的实施。

-每月抽取一定数量的门急诊处方和住院病历医嘱进行点评，并填写处方点评工作表。

-对点评中发现的问题进行分析和总结，提出改进建议和措施，并及时向处方点评工作领导小组汇报。

-参与制定和修订医院合理用药相关规章制度、技术规范和临床路径，为临床合理用药提供技术支持。

三、处方点评的范围和方法

（一）点评范围

处方点评的范围包括本院所有门急诊处方和住院病历医嘱。门急诊处方应涵盖医院各临床科室，住院病历医嘱应随机抽取不同科室、不同病情的病例。

（二）点评方法

1.抽样方法：门急诊处方每月随机抽取不少于200张，住院病历医嘱每月随机抽取不少于30份，按照科室进行分配，确保各科室均有一定数量的处方和医嘱被点评。

2.点评方式：采取集中点评与分散点评相结合的方式。集中点评由处方点评工作小组定期组织，对抽取的处方和医嘱进行集中分析和讨论；分散点评由点评人员各自对抽取的处方和医嘱进行详细点评，并填写处方点评工作表。

（三）点评内容

1.处方书写规范性

-患者一般情况、临床诊断填写是否清晰、完整，并与病历记载相一致。

-处方医师签名或加盖专用签章是否符合规定。

-西药、中成药处方，每一种药品是否另起一行，每张处方不得超过5种药品。

-药品剂量、规格、用法、用量是否准确、规范；用法是否易懂，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。

-处方修改是否符合规定，是否在修改处签名并注明修改日期。

2.用药适宜性

-用药与临床诊断的相符性，严格按照药品说明书中规定的适应证用药，避免无适应证用药或超适应证用药。

-药物选择的合理性，根据患者的病情、年龄、性别、肝肾功能等因素，选择安全、有效、经济的药物，避免药物滥用、误用。

-给药途径的合理性，根据药物的性质、患者的病情和身体状况，选择合适的给药途径，如口服、注射、外用等。

-用法用量的合理性，严格按照药品说明书或临床诊疗指南规定的用法用量使用药物，避免剂量过大或过小、用药时间过长或过短等问题。

-药物相互作用和配伍禁忌，审查处方中是否存在药物相互作用和配伍禁忌，避免联合使用可能产生不良反应的药物。

-特殊人群用药的合理性，对老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全者等特殊人群，审查其用药是否合理，是否需要调整剂量或选择特殊的药物。

四、处方点评的流程

（一）处方抽取

每月初，由处方点评工作小组从医院信息系统中随机抽取上月的门急诊处方和住院病历医嘱，并打印出相应的处方和医嘱信息。

（二）点评实施

1.点评人员按照处方点评工作表的要求，对抽取的处方和医嘱进行逐一点评，详细记录处方书写的规范性和用药适宜性情况。

2.对于发现的问题，点评人员应在处方点评工作表中注明问题的类型、具体情况和处理建议，并签名确认。

3.点评过程中，如遇到疑问或争议，点评人员应及时与处方医师沟通，了解用药意图和背景情况，确保点评结果的准确性和客观性。

（三）结果汇总与分析

1.每月月底，处方点评工作小组对本月的处方点评结果进行汇总和统计，计算各科室的处方合